急性血行播散型肺結(jié)核引起噬血細(xì)胞綜合征1例報(bào)告

汪艷（通訊作者） 曾燕 龍剛

（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心 貴州 貴陽(yáng) 550002）

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）是一種多器官、多系統(tǒng)受累，由各種致病因素導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂引起單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)增生性疾病。其特征是發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少，病死率高，早期診斷困難，極易誤診。近年我院収治的一例此類病人，并溫習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，將該病人一般資料進(jìn)行整理、分析。

1.病例資料

患者，男性，24歲，因“間斷發(fā)熱、腹脹1月余。”于2016年6月13日就診中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液科門診，患者近1月余反復(fù)發(fā)熱，無明顯規(guī)律，測(cè)體溫40℃，伴有乏力、腹脹、夜間盜汗，體重減輕十余斤，既往有“闌尾手術(shù)史”，“痔瘡”，其父有結(jié)核病，無藥敏史。

查體：皮膚、鞏膜無黃染，雙頸部及左腋下黃豆大小淋巴結(jié)，胸骨無壓痛，心肺（-），腹平坦，軟，無壓痛，未捫及包塊，肝脾腫大。湘雅醫(yī)院化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：WBC3.63×109/L、Hb116g/L、Pt95×109/L；凝血常規(guī)：INR1.25、FIB4.92g/L、D-二聚體2.35mg/L；狼瘡+免疫全套：抗核抗體（-）、抗雙鏈DNA(-)、補(bǔ)體C4261.00mg/L、補(bǔ)體C31020mg/L、IgG18.30g/L、IgA6400mg/L、IgM3190mg/L；寄生蟲全套：弓形蟲抗體IgM（-）、弓形蟲抗體IgG（-）、肝吸蟲抗體（-）、肺吸蟲抗體（-）、包蟲抗體（-）、囊蟲抗體（-）、旋毛蟲抗體（-）；心肌酶學(xué)：LDH270.0U/L、CK14.5U/L、CK-MB6.0U/L；PDD（-）。腹部B超：右肝上界鎖骨中線第6肋間，肋緣下長(zhǎng)69mm，厚58mm，右肝最大斜徑142mm,左肝長(zhǎng)124mm，厚80mm，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲中等，光點(diǎn)細(xì)，分布均勻，肝內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張，內(nèi)未見結(jié)石。CDFI：肝內(nèi)血管顯示清楚，血流分布正常。脾臟厚64mm,肋緣下平臍，脾臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)回聲無明顯異常。胰腺大小正常，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲未見明顯異常，胰管無擴(kuò)張。胸CT：雙肺上中下肺野見粟粒樣陰影，大小、密度、分布均勻，似毛玻璃改變，肺門、縱膈未見腫大淋巴結(jié)。建議骨髓穿刺，同時(shí)懷疑“肺結(jié)核”可能。患者與家屬商量后，返回原籍就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查貧血四項(xiàng)：Fe2.12umol/L、UIBC34.2umol/L、TIBC36.3umol/L、FER722.40ug/L，考慮病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)診我院診治。

入院查體：T40℃P104次/分R30次/分BP135/80mmHg W51kg神志清楚，貧血貌，精神差；全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；雙肺叩清，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；腹部稍膨隆，肝臟觸診肋下4橫指，肝區(qū)輕壓痛，脾臟下緣平臍，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音清，雙下肢未見凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.16×109/L，血紅蛋白98g/L，血小板98×109/L；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶63U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶86U/L，白蛋白31.7g/L，總膽紅素22.3 umol/L，直接膽紅素11.7umol/L，鉀3.5mmol/L，鈉128mmol/L，氯92.9mmol/L，活化部分凝血活酶時(shí)間57.60秒，纖維蛋白酶原4.8 g/L，降鈣素原3.48ng/L，白介素6 75.95Pg/ml，傳染病全套陰性，鐵蛋白722.4ug/L；超聲檢查：肝臟右葉斜徑15.0cm，形態(tài)正常包膜光滑，光點(diǎn)分布不均，回聲增強(qiáng)，肝內(nèi)血管走行正常，CDFI：血流信號(hào)正常，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。脾臟長(zhǎng)約14.1cm，厚4.8cm，輪廓清晰，脾門切跡清晰可見實(shí)質(zhì)回聲無變化，脾靜脈不擴(kuò)張。

脾增大，腹腔少量積液，腹腔內(nèi)未探及腫大淋巴結(jié)；胸CT：雙肺彌漫性斑點(diǎn)狀密度增高影，夾雜少許斑片狀及條索狀密度增高影，氣管。支氣管通暢，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。

患者入院時(shí)表現(xiàn)為感染重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，凝血功能異常，肝功能異常。在治療過程中，發(fā)熱未控制，體溫仍波動(dòng)在40.2℃，血常規(guī)進(jìn)行性下降，血培養(yǎng)：人葡萄球菌人亞種，藥敏試驗(yàn)對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素敏感；腦脊液生化：葡萄糖3.92mmol/L，氯126.7mmol/L,蛋白0.13g/L,腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)40×106/L；復(fù)查胸CT雙肺病灶增加；骨髓細(xì)胞檢查：增生明顯活躍；粒系百分率正常，部分胞漿顆粒增多增粗，少數(shù)空泡變及巨型變；紅系百分率明顯增高，個(gè)別巨幼樣變，成熟紅細(xì)胞少數(shù)低色素，個(gè)別大紅細(xì)胞；淋巴百分率顯著減少，偶見個(gè)別異淋。全片見巨核細(xì)胞401個(gè)，血小板少見；少數(shù)組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象活躍。2次痰抗酸桿菌涂片陰性；痰PCR陰性；血清結(jié)核T-sPot陽(yáng)性；免疫檢查：CD3+/CD4+淋巴細(xì)胞58c/ul，CD3+/CD8+淋巴細(xì)胞104c/ul，CD3+淋巴細(xì)胞179c/ul，CD4/CD8 0.56。

治療經(jīng)過：入院后給予地塞米松5mg/d×2d，頭孢哌酮舒巴坦4g/d×8d，莫西沙星0.4/d×14d，血必凈100ml/d×10d，喜炎平250mg/d×18d，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞，在保肝的基礎(chǔ)上盡早使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星聯(lián)合抗結(jié)核治療，并輸注冰凍血漿，抑酸和保護(hù)胃黏膜，吲哚美辛栓退熱等對(duì)癥支持治療，患者于第24天病情好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，第35天白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白基本正常，抗癆2月復(fù)查B超：肝臟右葉斜徑14.6cm，形態(tài)正常包膜光滑，光點(diǎn)均質(zhì)，肝內(nèi)血管走行正常，CDFI：血流信號(hào)正常，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。脾臟長(zhǎng)約12.8cm，厚5.1cm，輪廓清晰，脾門切跡清晰可見實(shí)質(zhì)回聲無變化，脾靜脈不擴(kuò)張。電話回訪抗癆3月外院復(fù)查胸CT標(biāo)準(zhǔn)明顯吸收，可以從事輕度體力勞動(dòng)，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白正常。

2.討論

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，是由多種因素導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)性增生，伴有吞噬自身血細(xì)胞現(xiàn)象，以過度炎癥反應(yīng)為特征的疾病。其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少，凝血功能障礙，血清甘油三脂和膽固醇升高，纖維蛋白原降低等。噬血細(xì)胞綜合征分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性又稱家族性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（FHL）；繼發(fā)性多見于兒童，發(fā)生于成人者極少見。常見病因病毒感染，尤其是EB病毒感染[1]，也可繼發(fā)于細(xì)菌、寄生蟲、真菌等，惡性腫瘤，自身免疫性疾病以及化療和免疫抑制劑等藥物應(yīng)用。

急性血行播散型結(jié)核合并噬血細(xì)胞綜合征較為罕見，繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征主要與感染、惡性腫瘤等疾病相關(guān)，臨床預(yù)后差[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道病死率約為50%[3]，早期診斷及盡早抗結(jié)核治療非常必要。

結(jié)核病合并噬血細(xì)胞綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌，吞噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α等多種細(xì)胞因子使免疫反應(yīng)持續(xù)存在，引起發(fā)熱及組織損害，表現(xiàn)出結(jié)核病及噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)癥狀[4]。

噬血細(xì)胞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：噬血細(xì)胞綜合征的診斷至少需要滿足以下8條指標(biāo)中的5條[5]：①發(fā)熱超過1周，峰值＞38.5℃；②脾大；③外周血有2或3系血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L）；④血三酰甘油升高或（和）纖維蛋白原下降：三酰甘油≥3mmol/L，纖維蛋白原＜1.56g/L；⑤骨髓、脾臟、淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細(xì)胞；⑥NK細(xì)胞活性降低或缺如；⑦血清鐵蛋白升高（≥500ug/L）；⑧血漿可溶性CD25≥ 2400U/ml。

本例患者主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱7d以上、肝脾腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞三系明顯減少，鐵蛋白＞500ug/L，骨髓涂片提示有噬血現(xiàn)象，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中①②③⑤⑦，故噬血細(xì)胞綜合征診斷明確；患者有結(jié)核接觸史，胸CT提示急性血行播散性肺結(jié)核，結(jié)核T-sPot陽(yáng)性。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果，可以診斷為急性血行播散型肺結(jié)核引發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，屬于繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。

急性血行播散型肺結(jié)核合并噬血細(xì)胞綜合征較為罕見，呼吸科醫(yī)師對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，容易發(fā)生漏診、誤診。本例患者在就診時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況差，伴有發(fā)熱、肝脾腫大，血細(xì)胞減少等器官功損害，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，造成診斷困難。本例治療成功的經(jīng)驗(yàn)：在對(duì)癥治療同時(shí)及時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺和相關(guān)病原學(xué)檢查，并盡早進(jìn)行抗結(jié)核治療。因此，對(duì)于不明原因發(fā)熱、血細(xì)胞減少、脾大、肝功能異常患者需警惕噬血細(xì)胞綜合征，給予及時(shí)診療。

患者父親患有“肺結(jié)核”，患者照料父親期間休息不好，致使患者的免疫功能低下感染結(jié)核，發(fā)生血行播散型肺結(jié)核引發(fā)繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。因此，臨床醫(yī)生在治療噬血細(xì)胞綜合征時(shí)不要忽視結(jié)核病篩查，應(yīng)盡早診斷并治療其原發(fā)疾病。