牟重臨從臟腑論治失眠臨床經驗

鮑建敏 呂 萍 牟重臨

失眠為臨床常見病，歷代醫籍常稱為“不得眠”“目不瞑”“不得寐”等。中醫對失眠的認識已有兩千多年的歷史，最早見于《內經》，《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”從臟腑功能來看，心主神明，心藏神，失眠多因神不守舍，故治療從心論治、以安心神為常法，亦為正治之法。但臨床許多失眠病癥比較復雜，特別是目前多見的抑郁癥、更年期綜合征等，因臨床表現、病因病機夾雜，單純從心論治效果不佳。全國老中醫藥專家學術經驗指導老師、浙江省名中醫牟重臨主任認為，心雖主神明而藏神，但五臟主五志（怒、喜、思、悲、恐），有相生相克的關系，故失眠從臟腑論治，往往能收大功。筆者隨牟老師臨證多年，現將牟老師從臟腑論治失眠經驗介紹如下。

1 從肝膽論治

失眠責之于肝膽，臨床頗為多見。因肝藏魂，主疏泄，肝病則靈魂失守，不由自主，白天昏昏欲寐，至夜臥床則入睡困難。肝病多實證，從實論治居多，如肝火上盛，方用龍膽瀉肝湯、鎮肝熄風湯。虛證多見本虛標實，陰虛肝陽上亢，上擾神明，至神不守舍，表現為頭暈目眩、面赤口渴、心煩易躁、夜寐多夢，甚則徹夜不眠?，F代生活工作壓力大，容易造成肝郁化火，成肝陽上亢，加之多食膏脂厚味，易于傷脾生痰，形成肝旺夾痰。牟老師總結多年臨床體會，擬就經驗方平肝祛痰湯，取得較好療效。本方由夏枯草、芍藥、珍珠母、制半夏、茯苓組成。隨證加減：肝陽亢盛加生龍牡、珍珠母；眩暈加天麻、鉤藤；肝郁加柴胡、薄荷；陰虛加百合地黃湯；脾虛加太子參、甘麥大棗湯。

病例1 程某，女，46 歲，2016 年6 月9 日初診。因受驚嚇后，魂不守舍，日間精神不振，昏沉欲睡，入夜寤寐困難。刻下面色少華、乏力倦怠，二便調，舌淡苔薄，脈弦細。治以養肝補血、平肝安神之法，擬方：珍珠母（先煎）20g，當歸10g，白芍、熟地各15g，甘草5g，夜交藤30g，棗仁、太子參各20g。服1 周后，入睡改善，因納差，于次診上方合四君子湯，服2 周而愈。

治肝之法除補瀉以外，還有和法，其代表方為小柴胡湯證?！秱摗费员痉竭m應證候為“心煩喜嘔”，大都為半夜醒來入睡困難，是為陽不能入陰也?！端貑枴り庩栯x合論》載：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，少陽為陰陽表里之樞機，其通過調節氣的升降出入來協調一身之氣機，所以和解樞機、調暢氣機，則血脈流利，臟腑得安，失眠自愈。唐容川在《血證論·失血兼見諸證·臥寐》提到“側臥不得轉身者，少陽之樞機不利也”，亦是言不寐病機。

病例2 鄭某，女，39 歲。2019 年3 月15 日初診。自述反復失眠2 年余。心煩易躁，口苦咽干，入夜尤甚，每晚睡到半夜則醒，輾轉2～3h 才能入睡，平素畏寒，動則汗出。證屬陰陽失調，治宜和法。擬方：柴胡、黃芩、半夏、太子參、茯苓、遠志各10g，夏枯草15g，炙甘草5g。隨癥加減治療1 個月而愈。

2 從脾胃論治

從生物進化可見，消化道與神志關系最為密切，故腹部有“第二大腦”之稱，或稱“腸腦”，許多神經介質產生于消化道。失眠從脾胃治療，當明辨虛實，正所謂“實則陽明，虛則太陰”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！崩顤|垣在《脾胃論·卷中·安養心神調治脾胃論》言：“心之神，真氣之別名也，得血則生……若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，唯在調和脾胃，使心無凝滯，……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。”而真氣心血全源于脾胃，常用六君子湯、參苓白術散治之。

病例3 葉某，女，52 歲。2017 年9 月15 日初診。失眠3 年，素體脾胃虛弱，面蒼，夜寐困難，神怯易驚，食欲不振，大便溏薄，脘痞喜得溫按，舌淡苔薄白，脈弦細數。治擬健脾益氣安神，擬方：黨參、白術各10g，茯苓20g，米仁10g，淮山藥15g，扁豆仁、炒棗仁、遠志各10g，炙甘草5g。每天1 劑，水煎服。服用1周諸癥均有好轉。

中土失運，飲食積滯，治在陽明胃腑，通胃腑能安神，由中焦飲食積滯所致失眠，平胃散、保和丸、越鞠丸主之，所謂“胃不和則臥不安”之故。唐容川指出：“胃病不得臥者，為胃有燥屎，三一承氣湯治之；又有胃中宿食，脹悶不得臥者，越鞠丸加山楂、麥芽、萊菔子。”此外，脾虛易生痰濕。痰濁一病阻郁清竅，頭昏失眠，食欲不振，多由于膽胃不和，痰郁化熱，內阻中焦，以致中土壅滯，木郁不伸，多表現為膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，頭昏目眩，納食無味，食后腹脹不適，嘔吐呃逆。大凡神志與消化癥狀互兼之病，均可用溫膽湯。半夏善化痰濁，亦是治療失眠之佳品。最早治療失眠的半夏湯（半夏加秫米）出于《靈樞·邪客》，原書用法：“取千里以外長流水，揚之萬遍，五升納藥煎至升半，飲汁一天三次，病新發者，覆杯則臥，汗出則已，久者三飲而已?！薄独鋸]醫話》以半夏合夏枯草為引陽入陰法，以此配方治療失眠，作者陸定圃解釋：“半夏得至陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也?！?/p>

病例4 李某，男，47 歲。2018 年8 月27 日初診。失眠反復3 年。每晚睡眠2～4h，有時徹夜不寐，服用過各種養心安神中藥、中成藥，或有少效或不效。診患者：頭昏目眩，精神不振，心悸健忘，胸脘痞悶，納食呆滯，晨起惡心，舌淡胖苔薄黃膩，脈弦數。此失眠屬痰熱內擾，心神不寧。治以清熱化痰，擬方：半夏、陳皮、枳殼、竹茹、遠志、石菖蒲、炙甘草、丹參各10g，黃連3g，珍珠母30g，每天1 劑，服用1 周后睡眠明顯改善，納食增加。

3 從心論治

從心論治分虛實論治。虛證者心血虛虧、心失所養，神宅不安而成失眠之癥，治以歸脾湯，若心陰虧損，可選天王補心丹之品。此類虛證歷來論治較多，本文不再贅述。實證多為心火上炎、心血瘀阻，尤其是瘀血在古今醫籍論述不多，臨床上亦不常見，但針對一些頑固性失眠，諸常法不效時，可用活血化瘀之法收效較佳，是以久病入絡論之，并非拘泥于瘀血之癥狀。正如王清任《醫林改錯》所言：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故。”該書論述血府逐瘀湯：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神?！庇盅裕骸耙共话?，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付可除根?！?/p>

病例5 喻某，女，44 歲。2019 年2 月18 日初診。失眠反復1 年余。平素月經不調，經行前胸部脹痛伴頭痛，經量減少，口渴不欲飲，經期失眠加重，大便秘結。自訴遍服歸脾丸、天王補心丹、逍遙丸等方藥無效。久病頑疾從瘀血論治，擬方：柴胡8g，當歸、赤芍、生地各15g，川芎、桃仁各10g，紅花6g，枳殼、川牛膝各10g，丹參20g，甘草4g。3 劑即明顯見效，1 周而愈。

4 從肺論治

從肺論治失眠，實證者多為肺病伴隨癥狀。肺為華蓋，立則葉垂，臥則葉張，水飲沖肺，面目浮腫，咳逆倚息，臥則肺葉舉而氣易上，故咳而不得臥，治以瀉肺利水，則臥自安。此外因肺與大腸相表里，寧肺通腑亦能治失眠，王九峰醫案曾載：“夏月坐褥，秋月病熱，半年來不寐，大便不行……議寧肺以通大腸，方用紫菀、杏仁、枳實、桔梗、川郁金、姜汁六藥，未見一味安神之品而寐自安?！倍撟C者多為肺陰虛，汪綺石《理虛元鑒》言：“陰虛為本者，其治之有統，統于肺也。”凡陰虛之失眠，宗在滋養肺陰，經云“肺藏魄”，肺虛則魄不守，夜寐不寧。常用補肺阿膠湯、百合固金湯。

病例6 范某，女，48 歲。2018 年10 月29 日初診。失眠1 年，始于去年10 月受涼咳嗽后，曾服用西藥初始效果較好，但停藥后咳嗽又作，刻診：入睡困難，多夢易醒，咽癢干咳，口苦，急躁易驚，胃納少，二便調，舌紅苔薄黃，脈弦細而滑。病因感受秋燥，肺津受傷，肺失宣降，魂魄失守，上擾神舍而失眠。治以清燥潤肺寧神，擬方：北沙參20g，麥冬15g，五味子、桔梗各10g，生地12g，當歸10g，白芍15g，杏仁、百部各10g，枇杷葉12g，黃連、化橘紅各5g，茯苓15g，甘草4g。每天1 劑，服1 周后，睡眠有明顯改善，余均有好轉。再以上方調治2 周而愈。

5 從腎論治

《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為先天之本，《脾胃論》又言：“腎主五臟之精?！蹦I精充盈，臟腑之精則充盈，其生理功能才能正常發揮，故也是睡眠發生之根本。在病理狀態下，失眠與腎精虧損密切相關，這在《內經》中也有明確記載，《靈樞·營衛生會》篇云：“老人之夜不瞑者，何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦I臟無實證，大都從虛論治：腎陰虧耗，腎水不濟心火，腎精不養心神，則心神失養，神守不寧而成不寐，多以六味地黃湯主之；腎陽虛衰，少火生化無力，命門元陽不能溫煦，不能與陰相爭，入夜陽氣難以入陰，寐則易醒，似睡非睡，腎氣丸合交泰丸主之。

病例7 金某，女，53 歲。2018 年6 月18 日初診。入夜睡眠障礙半年。失眠起于絕經期后半年，服過中西藥效果不明顯?？淘\：面色潮紅，口干不欲多飲，夜晚入睡困難，多夢易醒，時感心煩易躁，入夜潮熱汗出，腰酸耳鳴，舌紅少津，脈弦細數。證屬腎陰不足，虛火上擾心神，治以滋腎水，降心火，以安心神。擬方：萸肉12g，熟地20g，丹皮10g，茯苓20g，炒知母、黃連各5g，澤瀉15g，淮山藥、石決明（先煎）各30g。每天1 劑，分2 次服。1 周后睡眠有所改善，再以上方加減調理而愈。

6 結語

中醫認為神志不獨屬于“心”，由五臟所分主，是從屬于五臟，許多神志疾病，大都從五臟分別論治。所以臨床論治失眠，不獨治心，須從五臟進行辨證論治。治病宜知常達變，失眠治心安神是常規的正治法，然而失眠變證較多，除從臟腑論治外，還可從痰、從瘀、從郁、從食、從火等論治，但究其根本仍是調整臟腑功能之太過或不及。