張 雷 趙劍鋒 楊 寅 付如意

肩袖損傷是臨床常見引起肩部疼痛的病因之一，發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[1]。以往在肩袖損傷方面，以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）應(yīng)用較多[2]。MRI 在肩袖撕裂診斷方面的敏感性較高，已得到臨床認(rèn)可并廣為開展，但其費(fèi)用高，具有檢查禁忌證[3]。近年來隨著肩部超聲規(guī)范化檢查方法的推行及超聲檢查儀器分辨率的提高，超聲成像技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病中的診斷價(jià)值越來越受到重視[1]。高頻超聲檢查不僅能對(duì)肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織進(jìn)行掃查，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肩袖情況。憑借著檢查結(jié)果敏感性和特異性的不斷提高，高頻超聲檢查肩袖損傷已成為當(dāng)今研究熱點(diǎn)之一[4]。特別是在肩袖全層損傷方面，高頻超聲能做出有效判斷，已被臨床廣泛應(yīng)用[5]。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨完善和發(fā)展，已成為肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及治療的首選，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本文以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)比分析高頻超聲和MRI 檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)高頻超聲在肩袖損傷中臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2018 年12 月期間杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院臨床疑似肩袖損傷患者57 例，男31 例，女26 例；年齡26～76 歲，中位年齡42 歲；病程2 天～5 年，中位病程2 年。所有患者均在關(guān)節(jié)鏡診斷治療前行高頻超聲和MRI 檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有參與患者均閱讀知情同意書并簽字。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部外傷史或肩部疼痛者；（2）入組前接受肩墜落實(shí)驗(yàn)、撞擊實(shí)驗(yàn)、疼痛弧征、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音實(shí)驗(yàn)檢查，任意一項(xiàng)結(jié)果為陽性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往肩部手術(shù)史；（2）感染性、類風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎者；（3）肩關(guān)節(jié)周圍腫瘤病史者；（4）資料不全，配合度低者。

1.3 檢查方法

1.3.1 超聲檢查 使用SIEMENS ACUSON S3000彩色超聲診斷儀，配備9L4、18L6 探頭，模式選擇肌骨超聲檢查條件，患者取坐位，采用Teefey 等[7]和《中國肌骨超聲檢查指南》[8]制定的檢查規(guī)范，以肱骨大、小結(jié)節(jié)為參照物，依次掃查肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱，小圓肌腱的長軸及短軸切面，重點(diǎn)觀察肩袖結(jié)構(gòu)肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱的厚度、回聲、連續(xù)性，檢查過程中隨時(shí)調(diào)整患者體位改變盂肱關(guān)節(jié)位置，觀察肌腱的運(yùn)動(dòng)方向，并雙側(cè)對(duì)比觀察。同時(shí)注意觀察三角肌下滑囊、肩關(guān)節(jié)腔有無積液，滑膜有無增生，肱骨頭表面是否光滑，有無骨皮質(zhì)增生和缺損改變[9]。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Zehetgruher 等[10]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌腱變薄，肌腱內(nèi)回聲改變提示為肌腱內(nèi)部撕裂（見圖1A）；（2）肌腱局部缺損提示肌腱局部的部分撕裂（見圖1B、C）；（3）肌腱解剖結(jié)構(gòu)的消失提示肩袖局部全層撕裂（見圖1D、E）；（4）肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)完全消失提示肩袖大面積全層撕裂（見圖1F）。

圖1 肩袖損傷的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 MRI 檢查 使用SIEMENS 3.0T 磁共振，患者仰臥于檢查床上，患側(cè)肩關(guān)節(jié)靠近中線，肩關(guān)節(jié)軸位掃描層面垂直于肱骨干，斜矢狀位掃描層面垂直于岡上肌腱長軸，斜冠狀位掃描層面平行于岡上肌腱長軸[11]，MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分性肩袖撕裂表現(xiàn)為在冠狀面T1WI 上肌腱呈低到中等信號(hào)，在PDWI 上呈中等或高信號(hào)，在T2WI 脂肪抑制圖像上呈高信號(hào)。完全性肩袖撕裂表現(xiàn)為肌腱局部缺如，當(dāng)撕裂處出現(xiàn)水腫及積液時(shí)，PDWI、T2WI 和脂肪抑制圖像上呈明顯高信號(hào)[12]。

1.4 觀察指標(biāo) 參照關(guān)節(jié)鏡的檢查結(jié)果，將高頻超聲和MRI 診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)算高頻超聲及MRI 檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性和兩者之間的差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，57 例疑似肩袖損傷患者中關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖損傷52 例，正常肩袖5 例；其中岡上肌腱損傷43 例，肩胛下肌腱損傷14 例，岡下肌腱損傷7 例，其中伴三角肌下滑囊積液29 例。

高頻超聲診斷肩袖損傷48 例，正常肩袖9 例；其中岡上肌腱損傷41 例，肩胛下肌腱損傷13 例，岡下肌腱損傷5 例，小圓肌腱損傷1 例，伴有三角肌下滑囊積液29 例；48 例超聲診斷肩袖損傷患者中47例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，超聲診斷肩袖損傷的敏感性為90.38%（47/52），9 例超聲診斷正常肩袖中4例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，特異性80.00%（4/5）。

MRI 診斷肩袖損傷49 例，正常肩袖8 例；其中岡上肌腱損傷42 例，肩胛下肌腱損傷14 例，岡下肌腱損傷6 例，伴有三角肌下滑囊積液29 例；49 例MRI 診斷肩袖損傷患者中48 例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，MRI 診斷肩袖損傷的敏感性為92.30%（48/52），8 例MRI 診斷正常肩袖中4 例與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致特異性為80.00%（4/5）。

高頻超聲與MRI 檢查對(duì)肩袖損傷的診斷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.989，P＞0.05）。

3 討論

肩袖肌腱的退行性變是肩袖肌腱損傷的主要病理基礎(chǔ)，而肩峰撞擊是肩袖損傷的主要誘因。在臨床中肩袖損傷的部位、程度決定治療方案的選擇[13]，肩袖部分撕裂多采用保守治療方式，而全層撕裂多采用手術(shù)治療，因此肩袖損傷的早期診斷及治療尤為重要[7]。特別是術(shù)前明確診斷，并對(duì)肩袖撕裂的大小和肩關(guān)節(jié)周圍軟組織情況作出正確評(píng)估，對(duì)手術(shù)方案的選擇和制定有決定性的影響[14]。因此高頻超聲檢查越來越被關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所青睞，被稱為診斷肩袖損傷不可缺少的輔助檢查手段[15]。

目前肩袖損傷的診斷以MRI 檢查應(yīng)用較多，MRI 檢查可多方位成像，關(guān)節(jié)囊、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及肩袖等重要組織的解剖形態(tài)顯示也非常清晰，但不適用于體內(nèi)有金屬物（如假牙、心臟支架等）患者[16]。雖然MRI 診斷準(zhǔn)確率較高，但檢查耗費(fèi)時(shí)間長、費(fèi)用高、不能進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[17-18]。除此之外，MRI 診斷的準(zhǔn)確性易受增生肉芽組織、滑膜碎片、肌腱炎等影響。而高頻超聲對(duì)于關(guān)節(jié)、肌腱組織具有較好的分辨率，可以實(shí)時(shí)對(duì)比觀察雙側(cè)肩袖各肌腱在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的表現(xiàn)，明確肩袖撕裂的程度和類型，使診斷更接近病理情況，現(xiàn)已逐步成為診斷肩袖撕裂的重要檢查手段[19]。特別是在辨別肩袖全層撕裂時(shí)，其價(jià)值能與MRI 相媲美[20]。

本組48 例高頻超聲診斷肩袖損傷患者，共檢查肌腱192 根，損傷肌腱60 根，損傷部位以岡上肌腱損傷最多，占68.33%（41/60）。高頻超聲對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)識(shí)[21]。有研究證明，岡上肌腱實(shí)質(zhì)部距止點(diǎn)約1.0cm 處附著區(qū)較小，受力集中，相對(duì)乏血供，形成側(cè)支循環(huán)能力較弱，易引起肌腱退行性變[22]。從本組48 例高頻超聲診斷為肩袖損傷的聲像圖表現(xiàn)可分為以下四種類型：（1）肌腱不顯示9 例，（2）肌腱局部缺失16 例，（3）肌腱局部變薄20 例，（4）肌腱局部異常回聲15 例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[23]。9 例肌腱不顯示聲像圖表現(xiàn)是肱骨頭表面看不到覆蓋的肌腱回聲，或僅存留少許肌腱組織，斷裂的肌腱斷端可縮至肩峰下，致使三角肌直接與下方的肱骨頭相鄰。16 例肌腱局部缺失，肩袖內(nèi)可見低回聲或無回聲裂隙，累及肌腱全層，這些撕裂幾乎都位于岡上肌腱前部的易損傷區(qū)內(nèi)，撕裂處局部的肱骨頭骨皮質(zhì)欠規(guī)則，關(guān)節(jié)腔和滑囊內(nèi)可見積液回聲。上述25 例超聲診斷提示為全層撕裂，與關(guān)節(jié)鏡診斷相吻合。20 例肌腱局部變薄多見于滑囊側(cè)的部分撕裂，聲像圖表現(xiàn)為肌腱的滑囊側(cè)可見局部凹陷、缺損，缺損處可充填低回聲的滑囊組織、滑囊積液或呈高回聲滑囊外脂肪組織，此類病變多位于肱骨大結(jié)節(jié)附著處。15 例局部異常回聲表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局限性的、卵圓形的低回聲缺損。

高頻超聲檢查組中47 例陽性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，4 例陰性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，1例誤診，5 例漏診；1 例誤診原因可能是由于各向異性偽像造成的聲束不規(guī)則散射致使肌腱內(nèi)部出現(xiàn)出小片狀低回聲誤認(rèn)為肌腱撕裂，故在診斷過程中應(yīng)注意檢查手法，多切面觀察以資鑒別[1]。5 例漏診超聲檢查為正常肩袖而關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為肩袖損傷患者中，3 例超聲僅發(fā)現(xiàn)積液，并未見肌腱損傷，分析導(dǎo)致漏診的原因可能是由于肌腱撕裂的過程中伴有出血及滑膜組織增生，誤把肱骨頭表面增厚的滑膜組織認(rèn)作為正常肩袖組織造成漏診，所以超聲檢查時(shí)可配合肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鑒別是否為增厚的滑膜和肌腱回聲。2 例岡上肌腱內(nèi)部細(xì)小撕裂的漏診考慮可能是由于超聲檢查過程中患者疼痛難忍不能配合檢查，肌腱暴露不充分所造成的。

MRI 檢查組中48 例陽性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，4 例陰性患者與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，1 例誤診，4 例漏診；1 例MRI 診斷為全層撕裂，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為部分撕裂，考慮為病變時(shí)間較長，肩袖部分撕裂的形態(tài)各異，導(dǎo)致在T2W1 上呈多種信號(hào)和形態(tài)表現(xiàn)。4 例MRI 檢查為正常肩袖而關(guān)節(jié)鏡檢查為肩袖損傷，考慮漏診原因可能是掃描層厚、撕裂部分較小，或是關(guān)節(jié)腔及三角肌下滑囊出現(xiàn)積液都可造成部分容積效應(yīng)，使得病變部位肌腱內(nèi)信號(hào)減低，類似于肌腱變性的中等信號(hào)，易造成漏診[17]。故MRI 檢查診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確性受肌腱撕裂區(qū)瘢痕組織增生修復(fù)，滑膜碎屑、肌腱炎和部分容積效應(yīng)等影響。

綜上所述，高頻超聲在肩袖損傷診斷中與MRI檢查相比具有廉價(jià)、分辨率高、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)、無創(chuàng)、無輻射等諸多特點(diǎn)。