腹膜后軟組織肉瘤預(yù)后因素及預(yù)測(cè)工具的研究進(jìn)展

劉文帥， 徐 靜， 王炯元， 楊 華， 童漢興， 張 勇， 陸維祺， 周宇紅

1.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院普通外科，上海 200083 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科， 上海 200032 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032

腹膜后肉瘤(retroperitoneal sarcoma，RPS)發(fā)病率僅占全部STS的15%～20%，其預(yù)后遠(yuǎn)較肢體STS預(yù)后差[1]。RPS患者5年總體生存率(overall survival，OS)為47%～70%，中位生存期為45～60個(gè)月[4-5]。與肢體STS相比，RPS具有較強(qiáng)的局部侵襲性及較高的局部復(fù)發(fā)(local recurrence，LR)率。肢體及體表STS患者常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(尤其是肺轉(zhuǎn)移)，但RPS患者常死于局部疾病進(jìn)展[6]。Cheifetz等研究[7]發(fā)現(xiàn)，一半以上的RPS患者出現(xiàn)LR。影響RPS預(yù)后的因素較多，本文就影響RPS預(yù)后的相關(guān)因素及預(yù)測(cè)預(yù)后的相關(guān)工具作一述評(píng)。

1 RPS預(yù)后相關(guān)因素

1.1 年齡、性別 年齡、性別是最常見(jiàn)的臨床參數(shù)。早期研究[5, 8-10]發(fā)現(xiàn)，RPS患者的OS與年齡、性別密切相關(guān)。一項(xiàng)入組2 920例RPS患者的研究[11]中，年齡較大及男性患者的預(yù)后較差。但另一項(xiàng)入組85例RPS患者的研究[12]中，年齡、性別與RPS患者術(shù)后復(fù)發(fā)及無(wú)病生存(disease-free survival，DFS)無(wú)明顯相關(guān)，年齡小于50歲患者的OS可能較長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕RPS患者有較好的OS考慮可能與接受更多的治療有關(guān)。但RPS患者年齡對(duì)其LR及DFS的影響尚不明確，需進(jìn)一步研究。此外，女性患者OS優(yōu)于男性患者的原因也待進(jìn)一步研究。

1.2 病理學(xué)亞型 盡管RPS亞型多，但近90%的RPS為分化良好的LPS(well-differentiated liposarcoma, WDLPS)、去分化LPS(dedifferentiated liposarcoma, DDLPS)、LMS、SFT、MPNST[13]。這5種主要的RPS亞型患者的預(yù)后差異較大。其中，WDLPS及SFT的預(yù)后較好，其患者7年總體生存率均超過(guò)80%，而DDLPS、LMS及MPNST是復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)亞型[13]。

LPS是最常見(jiàn)的RPS亞型[14]。根據(jù)LPS的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)，將其分為5種類型[15]：WDLPS、DDLPS、黏液樣/圓細(xì)胞LPS(myxoid/round cell liposarcoma, MLPS)、多形性LPS(pleomorphic liposarcoma，PLPS)及混合性LPS。WDLPS又分為3種亞型：脂肪瘤型、硬化型和炎性LPS。WDLPS和DDLPS是腹膜后最常見(jiàn)的LPS。WDLPS是一種緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，并常在局部復(fù)發(fā)，而轉(zhuǎn)移潛能最小。DDLPS可能是原發(fā)性的，也可能由WDLPS發(fā)展而來(lái)，通常與較高的生長(zhǎng)率和轉(zhuǎn)移率有關(guān)。MLPS呈現(xiàn)明顯的侵襲性及轉(zhuǎn)移傾向，但發(fā)生在腹膜后罕見(jiàn)[16]。PLPS通常發(fā)生在老年人，易局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(尤其是肺轉(zhuǎn)移)[17]。混合性LPS是其中最罕見(jiàn)的類型，患者預(yù)后通常不良[14]。

LMS占RPS的20%，具有較強(qiáng)的侵襲性，患者病死率較高[18]。LMS的5年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低(10%)，但轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高(50%)[13,19]。與四肢深部的LMS相比，腹膜后LMS的預(yù)后較差，可能與腫瘤的位置及深度有關(guān)[20]。MPNST在RPS中較少，但惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移率高[13]。MPNST患者預(yù)后較差相關(guān)的因素包括腫瘤低分化、體積大、復(fù)發(fā)性及NF1相關(guān)性[21-22]。大多數(shù)單發(fā)SFT是良性的，但形態(tài)學(xué)上呈明顯惡性行為SFT的預(yù)后較差[17]。90%以上的SFT可通過(guò)手術(shù)切除治愈，但有較少的侵襲性極高的SFT可能發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者7年復(fù)發(fā)率為10%[13,19,23]。SS患者的預(yù)后與法國(guó)癌癥中心聯(lián)合會(huì)(FNCLCC)分級(jí)和分期有關(guān)，年輕患者及腫瘤廣泛鈣化的患者預(yù)后較好[24]。尤文肉瘤及“尤文樣”肉瘤的預(yù)后與治療密切相關(guān)，未接受化療患者的預(yù)后較差，而接受化療的患者中有一半能治愈[25]。其他罕見(jiàn)類型的RPS，如促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、未分化/未分類肉瘤等都呈高侵襲性，預(yù)后較差[17,26]。

1.3 TNM分期 近年來(lái)，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟(AJCC/UICC)頒布的第8版腫瘤分期手冊(cè)雖然較第7版分期有了較大的變化，但對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力仍較弱。

第7版AJCC分期手冊(cè)將所有STS按照腫瘤級(jí)別、腫瘤大小、淋巴結(jié)情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分期[27]。該分期中，腫瘤大小也僅分為2類：大于5 cm和小于5 cm。而RPS體積多較大，小于5 cm者較少。另外，即便是腫瘤體積較大的RPS，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率也較低。與RPS患者預(yù)后密切相關(guān)的因素是腫瘤級(jí)別和腫瘤大小，而腫瘤級(jí)別所起的作用可能更大。但第7版AJCC分期并未強(qiáng)調(diào)腫瘤級(jí)別對(duì)預(yù)后的影響。

為此,本文提出一種基于高斯過(guò)程回歸的電力負(fù)荷預(yù)測(cè)算法。算法首先基于高斯模型設(shè)計(jì)電力負(fù)荷預(yù)測(cè)模型,然后采用遺傳算法對(duì)超參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。此外,為提高算法效率,算法還將輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行白化和歸一化處理。仿真數(shù)據(jù)顯示,與傳統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法和支撐向量機(jī)算法相比,該算法收斂快,預(yù)測(cè)誤差小。

第8版AJCC分期手冊(cè)較第7版有了較大的變化[27]：首先，根據(jù)腫瘤的解剖部位(軀干及四肢、腹膜后、頭頸部、腹部和內(nèi)臟器官)對(duì)STS也進(jìn)行了分類；其次，將腫瘤T分級(jí)分為4類(小于5 cm、5～10 cm、10～15 cm、15 cm以上)；此外，該分期系統(tǒng)還納入了FNCLCC分級(jí)，而FNCLCC Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)RPS患者的OS及DFS明顯差于Ⅰ級(jí)患者(P<0.001)[28]；納入的Gronchi列線圖，有助于臨床醫(yī)師根據(jù)臨床參數(shù)初步判斷原發(fā)性RPS患者手術(shù)切除術(shù)后7年的OS及DFS。然而，該分期系統(tǒng)參考四肢STS分期，腹膜后間隙的解剖遠(yuǎn)較四肢復(fù)雜，因此該分期對(duì)RPS指導(dǎo)價(jià)值有限。而且，新分期系統(tǒng)尚無(wú)法預(yù)測(cè)RPS患者術(shù)后是否需要輔助治療、術(shù)前能否接受新輔助治療。

1.4 手術(shù)范圍及切緣

1.4.1 手術(shù)范圍及切緣選擇 STS的原發(fā)部位也對(duì)患者預(yù)后有重要影響，而RPS的預(yù)后較軀干及肢體STS差[2]。RPS初次完整手術(shù)切除患者10年總體生存率約為46%[2]。對(duì)于局限性RPS，腫瘤及周圍受累臟器的整塊切除仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。肉眼可見(jiàn)的完整切除(R0/R1切除)可以提高局限性RPS患者的生存率，但易局部復(fù)發(fā)，若術(shù)中腫瘤破裂，則局部復(fù)發(fā)率進(jìn)一步升高[29-33]。由于RPS與重要結(jié)構(gòu)毗鄰，因此在達(dá)到腫瘤切除后局部控制同時(shí)，應(yīng)重視重要臟器功能的保留。

目前，RPS的切除范圍尚無(wú)定論，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于是否需要切除鄰近組織及肉眼上未觀察到受侵犯的臟器[34-35]。早期，RPS切除的范圍僅限于被腫瘤直接侵犯的器官[36]，患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為42%～59%[30-31]。為降低RPS術(shù)后復(fù)發(fā)率，意大利癌癥中心及法國(guó)外科協(xié)會(huì)提出，將腫瘤大范圍整塊或完整間隔室切除未受侵犯臟器，以獲得腫瘤周圍足夠的邊緣或使其達(dá)正常組織[37-39]。2009年，Bonvalot等[39]報(bào)道了完全間隔室切除術(shù)的結(jié)果，該手術(shù)切除了鄰近臟器及未受累的臟器，包括前方的結(jié)腸、腎臟及后方的腰大肌，3年局部復(fù)發(fā)率較單純切除受累臟器切除術(shù)降低(10%vs50%)，但OS未見(jiàn)明顯獲益。同樣地，Gronchi等[37]嘗試切除腫瘤周圍1～2 cm的組織及器官，發(fā)現(xiàn)可降低粗略計(jì)算的局部復(fù)發(fā)率，但OS無(wú)明顯改變。

另一方面，選擇需要切除的鄰近臟器也是一個(gè)挑戰(zhàn)。結(jié)腸、腎臟及腰大肌常被切除，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，而其他臟器如神經(jīng)、血管、胰腺、十二指腸等臟器切除后則并發(fā)癥較高[40]。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后病理取樣的評(píng)估方法，肉瘤手術(shù)的切緣的評(píng)估仍然懸而未決。將切除范圍擴(kuò)大到鄰近未侵犯的器官可以提高R0切除率。然而，將R1切除轉(zhuǎn)化為R0切除的獲益存在爭(zhēng)議，目前更提倡避免R2切除。在肉瘤中心選擇性地對(duì)某些組織學(xué)亞型(如高級(jí)別DDLPS)的RPS患者實(shí)施間隔室切除可能有益，但應(yīng)評(píng)估改善局部復(fù)發(fā)與保持長(zhǎng)期功能及減少并發(fā)癥之間的平衡。

1.4.2 影響手術(shù)范圍及切緣的因素 RPS的組織學(xué)亞型除能影響LR或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方式，也能夠影響局部臟器侵犯的可能性及手術(shù)切除的必要性。目前已證實(shí)RPS實(shí)際上能侵入鄰近臟器[36, 41-42]，這有助于指導(dǎo)手術(shù)切除范圍的確定。研究[43]發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)上器官的侵犯(histological organ invasion, HOI)是較差的5年OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(34%vs62%,P=0,04)；不同組織學(xué)類型的RPS有不同的HOI，其中DDLPS、LMS、WDLPS患者的HOI率分別為61%、56%、40%；腎臟是最常見(jiàn)的切除器官(n=57, 48%)，但僅9例腎臟顯示HOI(16%)，且患者均為DDLPS。這表明，在不損壞腫瘤包膜或腎臟及輸尿管血供的前提下，對(duì)于LMS或WDLPS患者保留腎臟是合理的。結(jié)腸也常被切除，因?yàn)槠浯砀鼓ず蟮那斑吔纾?5%切除結(jié)腸標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了HOI，其中60%為具有較低侵襲的WDLPS患者。然而，上述研究沒(méi)有明確最佳切除范圍，而是根據(jù)組織學(xué)類型確定腫瘤生物學(xué)特征，從而指導(dǎo)最小可能的切除范圍。

對(duì)于復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性RPS患者，再次手術(shù)可能使其受益。在轉(zhuǎn)移性的RPS患者中，再次手術(shù)后5年OS明顯改善(34%vs11%,P=0.008)[44]。RPS局部復(fù)發(fā)的病理類型主要為L(zhǎng)PS，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理類型主要為L(zhǎng)MS。在復(fù)發(fā)性RPS患者中，與未接受手術(shù)者相比，接受再次手術(shù)的患者5年OS明顯提高(43%vs11%,P<0.000 1)[44]。在轉(zhuǎn)移性RPS患者中，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間及是否為L(zhǎng)MS亞型(P<0.01)是其重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；對(duì)于RPS局部復(fù)發(fā)患者，與其預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括首次復(fù)發(fā)的時(shí)間及是否獲得再次完整切除(P<0.000 1)[44]。

由于RPS的罕見(jiàn)性和復(fù)雜性，建議患者到有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的肉瘤診治中心接受評(píng)估。與綜合性醫(yī)院相比，肉瘤診治中心中患者的OS約提高20%[13]。每個(gè)中心接受治療的患者數(shù)量及由專業(yè)的肉瘤外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)是高R0/R1切除率和低局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素[39,41]。研究[45-46]證實(shí)，在肉瘤診治中心行RPS手術(shù)患者的OS明顯優(yōu)于在社區(qū)癌癥中心行手術(shù)的RPS患者，并能提高R0切除率、降低切緣陽(yáng)性率、延長(zhǎng)R1/R2患者的OS(P<0.05)。

1.5 化 療 蒽環(huán)類藥物是第1個(gè)被證實(shí)在STS的全身化療中明確有效的藥物。目前，阿霉素仍是轉(zhuǎn)移性STS患者標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)[47]表明，盡管在一線化療中增加異環(huán)磷酰胺可以提高反應(yīng)率，但OS獲益尚不確定。目前，沒(méi)有Ⅰ級(jí)證據(jù)支持對(duì)可切除的RPS常規(guī)使用新輔助或輔助化療[48-49]。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)也未發(fā)現(xiàn)任何輔助化療對(duì)切除RPS患者的OS有益，而接受化療者亦不足1/3[49]。一項(xiàng)入組3 892例患者的回顧性研究[50]發(fā)現(xiàn)，在高級(jí)別(G3)和(或)體積較大(直徑>10 cm)的RPS患者中，輔助化療也并沒(méi)有延長(zhǎng)其OS。

當(dāng)預(yù)測(cè)RPS對(duì)化療有反應(yīng)時(shí)，建議最好在手術(shù)前進(jìn)行化療，以便對(duì)微轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，并評(píng)估反應(yīng)[51]。然而，在STS中應(yīng)用最廣泛的阿霉素僅在15%～35%的患者中能誘導(dǎo)應(yīng)答[52-53]。在臨床實(shí)踐中，新輔助化療(包括或不包括放療)一般應(yīng)用于更大、更高級(jí)別的RPS，特別是可能需行多臟器切除的RPS患者[50]，新輔助化療也常與放療聯(lián)合[52-53]。NCBD數(shù)據(jù)中，新輔助化療未能使RPS患者的OS延長(zhǎng)，反而降低了OS[49]，但這其中不乏選擇性偏倚的因素。一項(xiàng)研究[54]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助放化療可以使RPS患者7年OS及DFS分別達(dá)63.2%及46.6%，其中多數(shù)患者可以耐受術(shù)前新輔助化療聯(lián)合放療帶來(lái)的不良反應(yīng)。然而，對(duì)診斷時(shí)可切除的腫瘤采用新輔助化療可能會(huì)導(dǎo)致失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。目前，新輔助治療在RPS中的作用仍不確切，也迫切期待來(lái)自跨大西洋肉瘤協(xié)作組(STRASS)的RCT數(shù)據(jù)。

1.6 放 療 放療在肢體及軀干STS中的作用已得到共識(shí)：與單純手術(shù)相比，放療有助于降低其局部復(fù)發(fā)[1]。降低局部復(fù)發(fā)對(duì)RPS來(lái)講尤其重要，但考慮到放射性腸炎及放射性腎病等放療相關(guān)不良反應(yīng)，不宜將肢體STS輔助放療經(jīng)驗(yàn)直接應(yīng)用于RPS中。

一些回顧性研究[55-57]表明，經(jīng)35～50 Gy輔助放療后，RPS局部復(fù)發(fā)率降低。FNCLCC的一項(xiàng)回顧性研究[58]表明，手術(shù)聯(lián)合輔助放療較單獨(dú)手術(shù)提高了RPS患者的5年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率(55%vs23%)。Catton等[59]一項(xiàng)回顧性研究得出類似的結(jié)果，但發(fā)現(xiàn)放療后并發(fā)癥較高。隨著對(duì)RPS初次擴(kuò)大手術(shù)的日益普及、對(duì)新輔助放療優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)及對(duì)輔助放療引起相關(guān)并發(fā)癥的重視，術(shù)后放療已逐漸被減少采用。

新輔助放療相對(duì)于輔助放療在理論上的優(yōu)勢(shì)在于：首先，新輔助放療能準(zhǔn)確地定位腫瘤，從而能降低對(duì)腫瘤周圍鄰近臟器的毒性作用；其次，能縮小腫瘤體積，并能使腫瘤假包膜增厚，提高R0切除率，降低局部復(fù)發(fā)或腹膜種植率[60-61]。最早研究[62]發(fā)現(xiàn)，新輔助放療后再行手術(shù)能改善RPS患者的LR及RFS。 NCDB數(shù)據(jù)表明，盡管新輔助放療能夠提高手術(shù)陰性切緣概率(77.5%vs73.0%，P=0.014)，但并未能提高患者的5年OS[63]。RPS術(shù)中放療亦有報(bào)道[64-65]。術(shù)中放療可使RPS患者獲得長(zhǎng)期生存及較好的局部控制，但易引起不良反應(yīng)。

最近， NCDB的回顧性研究[66]比較了新輔助放療和手術(shù)對(duì)腹膜后LPS預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)新輔助放療能夠改善患者的中位OS(129.2vs84.3 個(gè)月；P=0.046)，但該研究并未報(bào)道其他亞型對(duì)新輔助放療的反應(yīng)性。新輔助放療在可切除RPS中的作用尚不清楚，而國(guó)際合作的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(EORTC 62092-22092 STRASS)將會(huì)進(jìn)一步明確其作用。預(yù)期該結(jié)果可能提示新輔助放療有助于改善可切除RPS的局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)有助于探索不同組織學(xué)類型及組織學(xué)分級(jí)RPS對(duì)放療的影響。上述結(jié)果提示，放療可能在RPS的治療中發(fā)揮重要作用，但放療時(shí)機(jī)及與手術(shù)結(jié)合應(yīng)用尚需進(jìn)一步探討。

1.7 其他因素 除上述因素外，影響RPS預(yù)后的因素還包括人種、是否為多灶性、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等。此外，隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，以及對(duì)RPS認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前亦發(fā)現(xiàn)部分基因或蛋白的表達(dá)與其某些病理類型的預(yù)后密切相關(guān)[67-72]。

2 RPS預(yù)后預(yù)測(cè)工具

列線圖可用于以多指標(biāo)聯(lián)合診斷或預(yù)測(cè)疾病發(fā)病或發(fā)展，是目前中最常應(yīng)用的RPS預(yù)后預(yù)測(cè)工具。使用列線圖時(shí)，需定位預(yù)后參數(shù)，并畫(huà)一條垂直的線到點(diǎn)軸，賦予該預(yù)后相關(guān)變量相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，將每個(gè)變量的分?jǐn)?shù)相加即為總分。在總分軸上找到相應(yīng)位置，即可大體預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，主要包括OS、DFS、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的粗略累計(jì)發(fā)生率、無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的粗略累計(jì)發(fā)生率、無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存時(shí)間。列線圖是一綜合多變量的圖例，其中每個(gè)變量對(duì)預(yù)后貢獻(xiàn)的價(jià)值都被作為關(guān)鍵因素包括在內(nèi)。在臨床實(shí)踐中，列線圖應(yīng)用的最重要的目的是預(yù)測(cè)特定事件在特定時(shí)間發(fā)生的概率。

Anaya等[73]及 Ardoino等[74]設(shè)計(jì)了預(yù)測(cè)RPS生存相關(guān)特異的列線圖。入組的協(xié)變量包括組織類型、手術(shù)切除完整性及手術(shù)切緣、年齡、腫瘤大小、腫瘤的多灶性、原發(fā)、復(fù)發(fā)等。雖然這2個(gè)列線圖不同程度地預(yù)測(cè)了RPS患者的生存及預(yù)后情況，但存在入組患者的病理學(xué)類型有限、未將年齡的變量性質(zhì)進(jìn)行分類、未將腫瘤大小與病理類型結(jié)合討論等不足，且受限于病例數(shù)、病理類型的復(fù)雜性和治療方式的多樣化，未能通過(guò)外部有效性驗(yàn)證。

2013年，Gronchi等[28]采用多變量Cox回歸分析分別建立了RPS的7年OS、DFS預(yù)測(cè)列線圖，均具有預(yù)測(cè)意義，并經(jīng)外部驗(yàn)證有效。該列線圖入組523例患者，由來(lái)自3個(gè)主要肉瘤診治中心的數(shù)據(jù)組成，有效減少了選擇性偏倚。OS列線圖納入的變量包括：年齡、FNCLCC分級(jí)、腫瘤大小(連續(xù)變量)、組織學(xué)類型(LMS、DDLPS、WDLPS、MPNST、SFT、UPS及其他病理類型)、多灶性、切除范圍(完全切除或不完全切除)。而DFS列線圖納入的變量?jī)H包括腫瘤大小、FNCLCC分級(jí)、組織學(xué)類型、多灶性等變量。列線圖將年齡及腫瘤大小作為連續(xù)變量，患者數(shù)及組織學(xué)類型也較Anaya等[73]及Ardoino等[74]的列線圖有所增加。這2個(gè)列線圖也經(jīng)過(guò)了3次外部驗(yàn)證(包括不同種族)，均顯示出很好的校正及鑒別能力。Gronchi列線圖是目前唯一經(jīng)過(guò)外部驗(yàn)證有效的RPS預(yù)測(cè)工具。根據(jù)該列線圖，已開(kāi)發(fā)出一款名為“Sarculator”的軟件，且該軟件能在智能手機(jī)或平板電腦上應(yīng)用。

然而，Gronchi列線圖尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，不能預(yù)測(cè)10年及以上的OS及DFS，且對(duì)手術(shù)及術(shù)后輔助治療的指導(dǎo)意義不大，尚需不斷納入并更新治療及隨訪資料，數(shù)據(jù)也需及時(shí)更新。此外，受限于RPS的罕見(jiàn)性及病理復(fù)雜多樣性，不論是Anaya等[73]、Ardoino等[74]、還是Gronchi等[28]都沒(méi)有設(shè)計(jì)出RPS亞型特異的列線圖。

3 小結(jié)及展望

RPS病理類型繁多、發(fā)病率低，目前認(rèn)識(shí)尚不夠充分，因此對(duì)其預(yù)后預(yù)測(cè)參數(shù)及工具的完善就需要多中心合作。多中心合作不僅能提供足夠的數(shù)據(jù)，也可以有效避免選擇性偏倚。目前，STRASS正在進(jìn)行一項(xiàng)“腹膜后肉瘤登記”的前瞻性觀察研究，旨在建立RPS的高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，有望為RPS患者預(yù)后參數(shù)的選擇及預(yù)后工具的建立提供有力支持。

RPS不同病理類型患者的預(yù)后差異巨大，同時(shí)同一病理類型不同病理亞型的治療及預(yù)后亦有很大差別。因此，建立不同病理類型/亞型的RPS預(yù)后預(yù)測(cè)工具也是必要的。目前所設(shè)計(jì)的RPS預(yù)測(cè)參數(shù)及工具主要基于術(shù)后的相關(guān)臨床參數(shù)，而對(duì)于初始不可切除或“臨界”可切除的RPS患者尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，RPS復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后，患者常轉(zhuǎn)診至其他肉瘤診治中心或更換治療醫(yī)師，導(dǎo)致隨訪中斷或數(shù)據(jù)丟失，因此目前仍缺發(fā)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移相關(guān)的預(yù)后預(yù)測(cè)工具。這提示今后應(yīng)加強(qiáng)各數(shù)據(jù)庫(kù)之間的共享及合作，以篩選與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)預(yù)后因素，進(jìn)而提前干預(yù)。隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，相關(guān)基因或蛋白將不斷被發(fā)現(xiàn)并納入預(yù)測(cè)工具，進(jìn)而提高其預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。此外，隨著對(duì)肉瘤認(rèn)識(shí)的逐漸深入及新藥物的研發(fā)，肉瘤患者的治療日新月異，因此預(yù)測(cè)參數(shù)及工具需要不斷更新。

此外，RPS患者個(gè)體及腫瘤情況差異較大，因此對(duì)于RPS患者，應(yīng)通過(guò)多學(xué)科討論，制定患者個(gè)體化的治療策略。而個(gè)體化的預(yù)后參數(shù)及工具對(duì)指導(dǎo)患者咨詢、制定治療策略、規(guī)劃患者隨訪等具有重要作用。