新輔助化療聯合全腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的臨床研究

胡叢崗 洪強 湯國軍 童骎 郭宇航* 吳益夫

胃癌是我國常見惡性腫瘤，其發病率在惡性腫瘤中居于第三位，在癌癥相關死因中居于第二位，我國約80%胃癌患者確診時已是進展期，部分患者失去手術機會，或手術獲益低微［1］。新輔助化療是基于腫瘤早期即開始轉移的理念而提出的治療方案。研究表明，新輔助化療不但能夠降低胃癌的分期，使患者獲得手術機會，同時也提高胃癌患者預后［2-3］，但新輔助治療后，腹腔鏡下胃癌根治術的可靠性和安全性仍存在爭議。本文探討新輔助化療后腹腔鏡手術的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2016年6月本院經胃鏡病理檢查確診的進展期胃癌患者50例。納入標準：病理診斷為胃癌患者，未接受其他治療，且無新輔助化療禁忌證。排除標準：有嚴重肝腎功能損害、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病等手術禁忌證或合并其他惡性腫瘤患者，或不能耐受新輔助化療患者。在知情同意的基礎上隨機分為對照組（新輔助化療后開腹胃癌根治手術組）和觀察組（新輔助化療后全腔鏡胃癌根治手術組）。觀察組23例，男10例，女13例；平均年齡（61.4±8.4）歲。TNM分期：Ⅱ期8例、Ⅲ期15例。胃上部7例、胃中部9例、胃下部7例。對照組27例，男14例，女13例；平均年齡（64.1±7.5）歲。TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期16例。胃上部8例、胃中部10例、胃下部9例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）化療方案：兩組患者術前均采用PS方案（紫杉醇175mg/m2靜脈滴注，d1+替吉奧 60mg口服，2次/d，d1～14，每3周重復）新輔助化療。按照WHO實體腫瘤療效評價標準進行評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和腫瘤進展（PD）。兩組50例患者均完成術前3個周期的化療，臨床癥狀獲得不同程度的改善，療效評估部分緩解（PR）26例，疾病穩定（SD）19例，疾病進展（PD）5例。臨床反應率為52.0%，疾病控制率為90.0%。兩組患者新輔助化療血液系統不良反應主要為白細胞、中性粒細胞和血小板減少、貧血。非血液系統不良反應主要為惡心、嘔吐、食欲減退、神經毒性，所有不良反應均在可耐受范圍。（2）手術方法：手術由同一組醫師施行。采用氣管插管全身麻醉，觀察組施行全腔鏡胃癌根治術（D2），胃切除后標本裝入標本袋，再行腔鏡下胃腸吻合，吻合完成后標本經擴大的臍孔取出。對照組施行標準的開放胃癌D2根治術，對遠端胃癌，行遠端胃切除+畢I或畢II或Roux-en-Y吻合，而對胃體或近端胃，行全胃切除+Roux-en-Y食管空腸吻合。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察指標：（1）手術情況：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目。（2）術后恢復情況：術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后下床活動時間。（3）術后并發癥：切口脂肪液化、吻合口出血、切口感染、切口裂開、吻合口瘺、腸梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻、十二指腸殘端瘺、肺部感染。（4）預后情況：患者生存、腫瘤復發和轉移。R0切除的定義為在病理檢查中切緣的遠端、近端或徑向邊緣的1mm內無腫瘤細胞殘留，R1和R2切除分別定義為在顯微鏡下和肉眼可見的癌殘留。

1.4 隨訪 采用門診和電話方式進行隨訪，了解患者術后生存及腫瘤復發、轉移情況。隨訪時間截至2016年7月。

1.5 統計學分析 采用SPSS 14.0統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗和非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術評價 對照組與觀察組手術時間［（216.7±56.7）VS.（258.2±62.7），P=0.326）］、 術中 出 血 量（163.8±111.5）VS.［（111.6±58.3），P=0.658）］、 淋 巴 結 清 掃 數 目［（43.6±14.4）VS.（34.4±18.0），P=0.63）］，差異無統計學意義。觀察組R0切除21例，R0切除率為91.3%，D2根治率100%。對照組R0切除25例，R0切除率為92.6%，D2根治率100%。

2.2 術后恢復及并發癥 對照組與觀察組患者術后 下 床 活 動 時 間［（4.60±1.14）VS.（2.20±0.84），P=0.005）］差異有統計學意義，術后住院時間［（14.9±9.0）VS.（13.0±4.6），P=0.5819）］、 術 后 肛門 排 氣 時 間［（1.9±0.8）VS.（1.7±0.7），P=0.632）］差異無統計學意義。兩組患者均未出現吻合口出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺和腸梗阻等嚴重術后并發癥。其中對照組術后切口脂肪液化3例，肺部感染5例，觀察組無術后切口脂肪液化，肺部感染1例。

2.3 術后生存率 對照組術后1年OS為96.3%，觀察組術后1年OS為95.7%，兩組比較差異無統計學意義。其中對照組患者復發4例，觀察組患者復發3例，差異無統計學意義。

3 討論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，而胃癌根治術是胃癌綜合治療最重要的部分。然而，進展期胃癌即使獲得根治性切除，仍有50%～90%的患者出現轉移、復發，甚至死亡，其5年生存率僅30%。即使提高手術技術水平、擴大手術范圍，仍然難以顯著延長患者術后無病生存期。

惡性腫瘤在早期階段已經是全身性疾病，腫瘤的復發、轉移除手術切緣和淋巴清掃程度有關，更重要的是腫瘤微轉移灶的存在及其增殖。新輔助化療是胃癌綜合治療的重要部分，不但改善進展期胃癌預后，且能顯著降低進展期胃癌臨床分期，提高手術切除率、總體生存率和無進展生存［3］，該結果已經得到部分國內外臨床研究證實，在多項Meta分析的研究結果也支持該論點［4］。

目前臨床指南提出，對于可切除或潛在可切除的臨床分期T3～4NxM0的胃癌，均可行新輔助化療。目前，胃癌的新輔助化療方案多樣，包括5-Fu、鉑類、多西他賽、奧沙利鉑等藥物，本資料以PS方案作為新輔助化療方案，兩組50例患者均完成術前3個周期的化療，臨床癥狀獲得不同程度的改善。

新輔助化療改善胃癌的預后，增加胃癌患者的手術機會，但由于化療后胃周組織脆性增加，將會導致術野出血增加，術野不清，影響手術質量［5］。因此，對于化療產生的不可避免的副反應學者們也做了大量的臨床觀察及動物實驗，研究認為化療后胃周組織脆性增加具有可逆性，21d左右可基本恢復正常，但其在臨床中的實際效果需要進一步驗證［6］。本資料中，觀察組與對照組清掃的淋巴結數量差異無統計學意義，兩組間R0切除率無差異。但觀察組術后下床活動時間比對照組短，有利于術后心肺功能恢復，且觀察組肺部感染發生率明顯低于對照組，可能和早期下床活動有關［7］。觀察組腹部切口較小，術后切口恢復良好，無切口脂肪液化和感染發生，而對照組手術切口較長，出現脂肪液化3例。

綜上所述，新輔助化療聯合腹腔鏡胃癌根治術安全可行，且腹腔鏡較小的手術切口更有利于術后恢復，但本研究標本數量較小，有待更大樣本的研究，且其遠期療效尚需進一步多中心、前瞻性隨機對照研究證實。