急性肺栓塞心電圖特點及其臨床意義

蘇朝霞 龔輝

摘 要 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種發(fā)病率和死亡率均較高的心血管急癥，心電圖（electrocardiogram，ECG）評分對APE的診斷和預(yù)后評估具有重要價值。在缺乏先進診斷手段的基層醫(yī)院，正確掌握APE常見心電圖異常表現(xiàn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)APE并給予正確的治療以改善APE患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 肺栓塞；心電圖；評分；預(yù)后

中圖分類號：R563.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0026-03

The significance and performance of electrocardiograms in acute pulmonary embolism

SU Zhaoxia， GONG Hui

（Department of Cardiovasology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508）

ABSTRACT Acute pulmonary embolism（APE） is a cardiovascular emergency with high morbidity and mortality. Electrocardiogram（ECG） ratings is of great value to diagnosis and prognosis of APE. In primary hospitals that lack advanced assessment methods， properly mastering the common abnormal performance of ECG in APE patients which is conducive to early detection of APE and proper treatment to improve the prognosis of APE patients.

KEY WORDS pulmonary embolism； electrocardiogram； ratings； prognosis

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是因肺循環(huán)障礙而導(dǎo)致的一種臨床和病理生理綜合征，主要為內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動脈及其分支所致。據(jù)估計，美國APE的年發(fā)病率約為60萬例，急性死亡率為7%～11%[1]。國內(nèi)研究顯示男性住院患者肺栓塞的發(fā)生率為0.2%，女性0.1%，病死率約為8.7%[2]。APE患者心電圖異常表現(xiàn)在APE診斷中的作用價值也越來越受到重視，本文就APE的常見心電圖異常表現(xiàn)作一綜述。

1 去極化異常

1.2 心電軸右偏

APE患者常出現(xiàn)心電軸右偏，可能是右心室負荷過重所致。Agrawal[7]等研究發(fā)現(xiàn)心電軸右偏在未死亡患者中發(fā)生率為38.4%，在APE死亡患者中發(fā)生率高達72%，提示心電軸右偏可為APE不良結(jié)局的預(yù)測因子。Kukla等[8]研究發(fā)現(xiàn)在心臟生物標志物（cTnT、NT proBNP）升高的APE患者中，心電軸右偏的發(fā)生率高于心臟生物標志物正常的患者（P=0.004）。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨著肺栓塞面積的增加，心電軸右偏的發(fā)生率逐漸增加：大面積APE（28%）、次大面積APE（15%）、非大面積APE（3%）[9]。

1.3 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）多繼發(fā)于APE右心室負荷過重時，該異常通常是暫時的，當(dāng)血流動力學(xué)改善時消失。早期有研究發(fā)現(xiàn)肺動脈干栓塞時RBBB發(fā)生率為80%，而分支血管栓塞患者中未見RBBB，提示RBBB的出現(xiàn)是肺動脈主干大面積栓塞的重要標志，可能與肺動脈主干大面積栓塞時右心室擴張致心內(nèi)膜下右束支傳導(dǎo)系統(tǒng)過度牽張受損相關(guān)[10]。詹中群等[11]研究發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)s波存在切跡的APE患者，其右胸輔助的V3RV5R導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為典型三相RBBB形態(tài)，提示可能是隱蔽的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB），此心電圖異常是否在APE發(fā)生前就已存在尚不明確，因此，此心電圖異常的提示作用有一定局限性，還需進一步深入探討。

1.4 碎裂QRS波

有研究發(fā)現(xiàn)約20%的APE患者V1導(dǎo)聯(lián)中存在碎裂QRS波（fQRS），而在血流動力學(xué)失代償?shù)腁PE患者中約為95%[12]。Karaca等[13]對186例APE患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)：fQRS不僅與住院死亡率相關(guān)（P=0.02），還與長期死亡率相關(guān)（P=0.01）。Cetin等[14]根據(jù)心電圖將249例APE患者分為fQRS（+）和fQRS（？）兩組前瞻性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)與fQRS（？）患者組相比，fQRS（+）組患者發(fā)生心源性休克、溶栓治療、住院死亡及長期全因死亡等住院不良事件發(fā)生率均較高，提示fQRS波可能可以預(yù)測APE患者的住院不良事件和長期死亡率，用于識別死亡率和個體化治療風(fēng)險較高的患者。Kukla等[15]報道fQRS在APE合并心源性休克患者中較無心源性休克患者更為常見，可將此參數(shù)作為APE心源性休克的獨立預(yù)測指標。

1.5 QRS時限延長

QRS時限是心室去極化的綜合時間，受多種因素影響，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)APE患者QRS時限顯著延長（P=0.009）[16]。隨著QRS時限的延長，APE患者若出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB），其發(fā)生循環(huán)衰竭和死亡的風(fēng)險均增加[5]。最近有報道APE患者的QRS時限延長與RS時限延長相關(guān)，且RS時限與右心室舒張末期直徑呈正相關(guān)[17]，提示RS時限可以作為APE患者的一種新心電圖參數(shù)，RS時限預(yù)測APE的截斷值為64.20 ms，敏感性為85.3%，特異性為79.4%。QRS時限延長與APE的相關(guān)性，可能是APE導(dǎo)致右心室負荷過重，使其對右束支及其相關(guān)的浦肯野纖維施加壓力，從而影響其導(dǎo)電性能。但目前關(guān)于QRS時限與APE嚴重程度的數(shù)據(jù)較少，其具體機制與相關(guān)性仍需通過大樣本研究來證實。

2 復(fù)極化異常

2.1 ST-T改變

APE可同時引起ST段抬高或壓低，I、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示右心室壁缺血，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示右心室流出道及左心室心內(nèi)膜下心肌缺血[18]。Scagliola等[19]研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高是APE患者非典型心電圖表現(xiàn)，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時出現(xiàn)心電圖右心室負荷過重及ST段抬高，應(yīng)懷疑大面積APE，及時給予適當(dāng)治療。Kukla等[20]研究發(fā)現(xiàn)V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在APE死亡患者中的發(fā)生率為46%，存活患者中發(fā)生率為24%（P=0.03），提示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低可作為APE患者死亡的獨立預(yù)測因子。

2.2 T波倒置

T波倒置為APE常見的心電圖表現(xiàn)之一。有研究對457例APE患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)約有59%患者出現(xiàn)T波倒置，其死亡率明顯高于T波正常組；將患者根據(jù)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量分為>5個導(dǎo)聯(lián)和<5個導(dǎo)聯(lián)組，分析發(fā)現(xiàn)>5個導(dǎo)聯(lián)組的死亡率明顯更高（17.1% vs. 6.6%，OR：2.92；P=0.002），提示可通過定量評價T波倒置對APE患者進行危險分層[21]。而Agrawal等[7]研究認為右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置是APE最常見的心電圖表現(xiàn)，但與不良預(yù)后無關(guān)。目前T波倒置對APE患者的預(yù)后意義尚存在爭議，仍需要繼續(xù)深入研究。

3 心律失常

竇性心動過速是APE患者最常見的心律失常，可能是由于APE患者心輸出量減少和大量血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺的釋放引起。房性心律失常在APE患者中也很常見，可能與APE患者右心房壓力的增加有關(guān)，已有心肌疾病的APE患者發(fā)生房撲或房顫的風(fēng)險更高[18]。Escobar等[22]研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)竇性心動過速的APE患者30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加2.2倍，竇性心動過速和房性心律失常是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，但這些因素在APE患者風(fēng)險分層中的作用有限。

4 心電圖評分

正確掌握心電圖評分有助于急診醫(yī)師及時對APE鑒別診斷并采取相應(yīng)的處理措施，從而改善APE患者預(yù)后。經(jīng)典的Daniel 21分心電圖評分，≥3分可以預(yù)測右心室功能障礙，但對APE不良結(jié)局的預(yù)測能力有限。序貫器官衰竭估計評分（qSOFA評分）常用于嚴重感染者的急診預(yù)后評分。近期有學(xué)者對1 318例APE患者建立qSOFA評分+ECG評分的組合預(yù)測評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)有助于血流動力學(xué)失代償APE患者的鑒別診斷，利于這些患者及時得到密切監(jiān)測以及再灌注治療[6]。

5 總結(jié)

綜上所述，APE患者出現(xiàn)的心電圖異常對判斷預(yù)后具有重要價值，對疑似APE患者進行心電圖評分有助于預(yù)測APE嚴重程度，更早地篩選出高危APE患者，指導(dǎo)醫(yī)生快速、有效的急診處理。特別在基層醫(yī)院缺乏先進評估手段，社區(qū)醫(yī)生正確掌握APE常見心電圖表現(xiàn)，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查結(jié)果，可以減少APE的誤診、漏診。

參考文獻

[1] Goldhaber SZ， Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J]. Lancet， 2012， 379（9828）： 1835-1846.

[2] Yang Y， Liang L， Zhai Z， et al. Pulmonary embolism incidence and fatality trends in chinese hospitals from 1997 to 2008： a multicenter registration study[J]. PLoS One， 2011， 6（11）： e26861.

[3] Keller K， Beule J， Balzer JO， et al. Right bundle branch block and SIQIII-type patterns for risk stratification in acute pulmonary embolism[J]. J Electrocardiol， 2016， 49（4）： 512-518.

[4] Qaddoura A， Digby GC， Kabali C， et al. The value of electrocardiography in prognosticating clinical deterioration and mortality in acute pulmonary embolism： A systematic review and meta-analysis[J]. Clin Cardiol， 2017， 40（10）： 814-824.

[5] Shopp JD， Stewart LK， Emmett TW， et al. Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism： Systematic Review and Metaanalysis[J]. Acad Emerg Med， 2015， 22（10）： 1127-1137.

[6] Teng F， Chen YX， He XH， et al. Contribution of Quick Sequential Organ Failure Assessment Score Combined with Electrocardiography in Risk Stratification of Patients with Acute Pulmonary Embolism[J]. Chin Med J （Engl）， 2018， 131（20）： 2395-2401.

[7] Agrawal N， Ramegowda RT， Patra S， et al. Predictors of inhospital prognosis in acute pulmonary embolism： keeping it simple and effective[J]. Blood Coagul Fibrinolysis， 2014， 25（5）： 492-500.

[8] Kukla P， Kosior DA， Tomaszewski A， et al. Correlations between electrocardiogram and biomarkers in acute pulmonary embolism： Analysis of ZATPOL-2 Registry[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2017， 22（4）. doi： 10.1111/ anec.12439.

[9] Ermis N， Ermis H， Sen N， et al. QT dispersion in patients with pulmonary embolism[J]. Wien Klin Wochenschr， 2010， 122（23-24）： 691-697.

[10] Petrov DB. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk[J]. J Electrocardiol， 2001， 34（3）： 185-188.

[11] Zhong-qun Z， Nikus KC， Pérez-Riera AR， et al. Electrocardiographic findings in accessory right precordial leads in adults and seniors with notched S waves in lead V1-a preliminary study[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2014， 19（3）： 234-240.

[12] Zhan ZQ， Wang CQ， Nikus KC， et al. Electrocardiogram patterns during hemodynamic instability in patients with acute pulmonary embolism[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2014， 19（6）： 543-551.

[13] Karaca M， Tatlisu MA， Ozcan KS， et al. Prognostic significance of fragmented QRS in acute pulmonary embolism[J]. Acta Cardiol， 2016， 71（4）： 443-448.

[14] Cetin MS， Ozcan Cetin EH， Arisoy F， et al. Fragmented QRS Complex Predicts In-Hospital Adverse Events and Long-Term Mortality in Patients with Acute Pulmonary Embolism[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol， 2016， 21（5）： 470-478.

[15] Kukla P， Mcintyre WF， Fijorek K， et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with acute pulmonary embolism complicated by cardiogenic shock[J]. Am J Emerg Med， 2014， 32（6）： 507-510.

[16] ？a？da？ M， Karakoyun S， Rencüzo？ullar？ ？， et al. Diagnostic value of QRS and S wave variation in patients with suspicion of acute pulmonary embolism[J]. Am J Emerg Med， 2018， 36（12）： 2197-2202.

[17] Rencuzogullari I， ？a？da？ M， Karaba？ Y， et al. A novel ECG parameter for diagnosis of acute pulmonary embolism： RS time： RS time in acute pulmonary embolism[J]. Am J Emerg Med， 2019， 37（7）： 1230-1236.

[18] Zhang J， Liu G， Wang S， et al. The electrocardiographic characteristics of an acute embolism in the pulmonary trunk and the main pulmonary arteries[J]. Am J Emerg Med， 2016， 34（2）： 212-217.

[19] Scagliola R. ST-elevation in massive acute pulmonary embolism during hemodynamic instability[J]. J Electrocardiol， 2018， 51（2）： 327-329.

[20] Kukla P， D？ugopolski R， Krupa E， et al. Electrocardiography and prognosis of patients with acute pulmonary embolism[J]. Cardiol J， 2011， 18（6）： 648-653.

[21] Kukla P， McIntyre WF， Fijorek K， et al. T-wave inversion in patients with acute pulmonary embolism： prognostic value[J]. Heart Lung， 2015， 44（1）： 68-71.

[22] Escobar C， Jiménez D， Martí D， et al. Prognostic value of electrocardiographic findings in hemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism[J]. Rev Esp Cardiol， 2008， 61（3）： 244-250.