當(dāng)妊娠遭遇高血壓，如何應(yīng)對

蘇冠華

妊娠期高血壓是指妊娠女性出現(xiàn)的血壓異常增高，即收縮壓≥140 毫米汞柱和（或）舒張壓≥90 毫米汞柱。妊娠合并高血壓的患病率為5%～10%，其中70%是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30%是在懷孕前即存在的慢性高血壓。妊娠期高血壓可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、腦水腫、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。因此，正確認(rèn)識和防治妊娠期高血壓十分重要。

妊娠期高血壓有哪些類型

妊娠期高血壓可分為4類：①妊娠期高血壓，為妊娠20周后發(fā)生的高血壓，不伴明顯蛋白尿。分娩后12周內(nèi)血壓可恢復(fù)正常。②妊娠合并慢性高血壓，是指妊娠前即存在或妊娠前20周出現(xiàn)的高血壓，抑或妊娠20周后出現(xiàn)高血壓而分娩12周后血壓仍持續(xù)升高。③先兆子癇（又稱“子癇前期”） 為妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高伴蛋白尿（尿蛋白≥300毫克/日），或無蛋白尿但伴有器官和系統(tǒng)受累，如心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等;先兆子癇患者出現(xiàn)抽搐發(fā)作或伴昏迷，可診斷為子癇。④慢性高血壓并發(fā)先兆子癇或子癇。

哪些女性易患妊娠期高血壓

具有以下特征者更容易罹患妊娠期高血壓：①長期精神緊張者;②孕期久居氣候寒冷地區(qū)者;③初產(chǎn)年齡在18歲以下或40歲以上者;④合并腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等慢性疾病者;⑤營養(yǎng)不良者;⑥體型矮胖者;⑦子宮張力過高者，如羊水過多、雙胎或多胎、巨大兒、葡萄胎等;⑧有高血壓家族史者;⑨合并睡眠呼吸暫停綜合征（鼾癥）者;等等。

妊娠期高血壓怎么治

妊娠期高血壓的主要治療目的是保障母嬰安全及妊娠、分娩的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，降低病死率。非藥物治療適用于所有妊娠期高血壓患者，包括加強血壓監(jiān)測、限鹽、適當(dāng)限制體力活動、情緒放松、適當(dāng)控制體重、保證充足睡眠等措施，重癥患者可能需要臥床休息。患者每日鹽分?jǐn)z入量宜控制在6克/日，但不應(yīng)過度限鹽，以免造成孕婦低血容量，影響胎盤血液循環(huán)。

一般而言，當(dāng)血壓≥150/100毫米汞柱時，即可啟動藥物治療。將血壓控制在130～140/80～90毫米汞柱，即為理想的治療目標(biāo)。值得注意的是，妊娠期高血壓并非降得越低越好，孕婦的血壓不宜低于130/80 毫米汞柱，以避免影響胎盤血流灌注。若孕婦的收縮壓≥170毫米汞柱或舒張壓≥110 毫米汞柱，宜住院治療。對于病因明確的妊高癥患者需進(jìn)行及時干預(yù)，控制其病因。

輕、中度高血壓（血壓<160/110 毫米汞柱）患者應(yīng)強調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)。存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平進(jìn)行藥物治療，盡可能減少用藥種類和劑量。血壓輕度升高的先兆子癇患者，需密切觀察血壓、尿蛋白變化及胎兒狀況。重度高血壓（血壓≥160/110毫米汞柱）患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的同時，由心內(nèi)科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同確定治療的持續(xù)時間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的時機。重度先兆子癇者，可靜脈滴注硫酸鎂，并密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，由婦產(chǎn)科和心內(nèi)科醫(yī)師會診，評估并確定終止妊娠的時機。

降壓藥如何選

對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。因此，孕婦應(yīng)在心內(nèi)科或婦產(chǎn)科專科醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用降壓藥。最常用的口服藥物有甲基多巴、β受體阻滯劑（如拉貝洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼卡地平），必要時可考慮小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪）。若單藥治療后血壓控制情況仍不樂觀，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪進(jìn)行治療。

值得注意的是，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可能導(dǎo)致胎兒畸形，孕婦禁止使用。拉貝洛爾、尼卡地平的注射劑型可用于靜脈注射，常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓≥180/110毫米汞柱），應(yīng)從小劑量開始，并加強監(jiān)測，以免造成低血壓。硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。

慢性高血壓患者如何備孕

慢性高血壓患者宜至心內(nèi)科或婦產(chǎn)科進(jìn)行全面身體狀況評估，包括血壓水平、靶器官（心、腦、腎、視網(wǎng)膜等）損害情況、正在應(yīng)用的降壓藥物與療效等。

積極改善生活方式，通過飲食控制與增加體力運動將體重控制在理想范圍內(nèi)（體質(zhì)指數(shù)18～25千克/米2），避免精神緊張、熬夜和過度勞累，保持愉悅心情和充足睡眠。

積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。

經(jīng)上述生活方式干預(yù)措，施血壓仍不能降至正常者，需遵醫(yī)囑服藥治療。

擬妊娠前6個月，可改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓，避免應(yīng)用ACEI和ARB類降壓藥。藥物治療后血壓不能降至150/100毫米汞柱以下，或合并蛋白尿者，宜暫緩妊娠。

產(chǎn)后仍有高血壓怎么辦

一般而言，如果產(chǎn)婦不考慮進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，絕大多數(shù)類型的降壓藥物都可在產(chǎn)后使用，包括ACEI和ARB類，治療原則與慢性高血壓基本相同。但產(chǎn)后降壓治療需注意以下幾點：①不宜使用甲基多巴，它可能增加產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險;②基于相關(guān)研究數(shù)據(jù)，美國兒科學(xué)會藥物委員會認(rèn)為，如果產(chǎn)后考慮母乳喂養(yǎng)，選擇以下降壓藥對母嬰健康的影響較小，如鈣離子拮抗劑（硝苯地平、地爾硫、維拉帕米）、β受體阻滯劑（拉貝洛爾、普萘洛爾、美托洛爾）、ACEI類（依那普利、卡托普利）、肼屈嗪、米諾地爾等。由于相關(guān)研究的支持證據(jù)較少，一般不宜使用ARB類藥物。

妊娠合并高血壓的常用治療藥物

藥物名稱

甲基多巴

拉貝洛爾

美托洛爾

氫氯噻嗪

硝苯地平

硫酸鎂

常用劑量

每天200～500毫克，分2～4次服用

每天2次，每次50～200毫克，最大劑量為600毫克/日

普通制劑每天2次，每次25～100毫克;緩釋制劑一天1次（47.5～190毫克）

每天1次（6.25～12.5毫克）

緩釋制劑每天2次，每次10～20毫克;或控釋制劑每天1次（30～60毫克）

總量為25～30克/日

可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

抑郁、過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓

胎兒心動過緩、孕婦皮膚瘙癢

胎兒心動過緩、胎盤阻力增高

大劑量可影響胎盤血流

低血壓

低血壓、肌無力