MSCT在胃癌術前診斷分期及手術方案選擇中的應用價值

劉雯輝，曹黎明

(平湖市中醫院 放射科，浙江 平湖 314200)

胃癌發病率在惡性腫瘤的發病率中居第4位[1]，臨床上早期胃癌的術后5年存活率較高，但是進展期胃癌5年生存期預后較差，進展期胃癌可以選擇手術、放化療等方法來治療，目前手術仍然是唯一一種可以治愈的治療方式[2]。術前腫瘤的TNM分期決定手術的切除范圍、手術術式的選擇等，因此術前對進展期胃癌進行準確的評估，對手術方案的制定具有重要的指導意義。我院應用螺旋CT增強檢查評估進展期胃癌，取得了良好的臨床應用效果，現綜合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2015年1月—2017年9月我院住院部具有完整病理資料的胃癌患者117例；均經過臨床胃鏡及病理證實，選擇胃癌手術，能夠積極配合臨床治療，在檢查前沒有選擇放化療治療；排除禁忌低張力藥物者[3]，造影劑檢查過敏者，肝功腎功功能不全及功能衰竭者。其中男74例，女43例，年齡42～76歲，平均59.62±17.36歲；術后病理證實57例有轉移，60例為沒有出現轉移；均具有不同程度的腹痛、腹脹等臨床癥狀。所有患者及家屬均知情同意，本研究得到我院醫學倫理委員會審批通過(批準文號：201600071)。

1.2 螺旋CT檢查 應用SOMATOM Emotion 16-slice configuration螺旋CT對患者進行掃描，掃描范圍自患者右側膈頂向下20～25 cm(對于胃型特殊者，適當延長掃描范圍，直至掃描整個胃壁)。掃描參數：管電壓維持不變(120 kV)，管電流分別為100 mAs，探測器準直為128×0.625 mm，旋轉時間為0.33 s，螺距為0.399，層厚1 mm，矩陣512×512，視野為3500 mm，采用高分辨率算法。增強掃描采用肘前靜脈注射碘普羅胺注射液，使用劑量按體重每次不少于1mL/kg，注射速率為3.5 mL/s，采用臨床常用三期掃描，延遲時間如下：動脈期25～28 s，門脈期 70～75 s，平衡期3 min[4]。

1.3 診斷標準

1.3.1 術前診斷分期 參照美國胃腸協會在1981年提出的CT診斷對胃癌的分期標準，Ⅰ期：病灶僅位于胃腔，胃壁厚度在1 cm以內，并且未出現附近臟器及淋巴轉移；Ⅱ期：胃壁厚度超過1cm，未出現附近臟器及淋巴轉移；Ⅲ期：胃壁厚度在1cm以上，并且同時伴有臟器及淋巴轉移，但是未出現遠處轉移；Ⅳ期：在Ⅲ期病變基礎上，出現機體遠處轉移[5]。

1.3.2 手術可切除的CT診斷標準 在CT影像中，病灶累及肝門、腹主動脈、胰頭等部位，以及出現肝臟的多發轉移、大網膜和/或腸系膜等部位轉移時，不能進行手術切除；病變單純累及脾臟、橫結腸、肝臟左葉以及胰體尾部，僅在胃周發現腫大淋巴結，患者年齡較輕，并且狀態良好，可以進行手術切除，但是需要將累及部位聯合切除[6]。

1.3.3 病理分期標準 T1腫瘤侵犯在粘膜層；T2侵犯在固有肌層；T3穿過結締組織，但尚未侵犯到腹膜或者臨近結構；T4侵犯到漿膜及臨近組織。

1.4 診斷及圖像處理 將掃描獲得的原始數據按照層厚1.0 mm，圖像間隔0.5 mm傳送至圖像護理工作站，Syngo MultiModality Workplace進行圖像重建，以病灶為中心行多平面重建技術(multiplane reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、容積成像法(volume rendering，VR)。由科室2名具有副高以上職稱的醫生進行診斷，如果意見不一致，請科主任會診，共同達成一致診斷意見。以病理診斷結果為金標準，對兩名診斷醫生的診斷一致性進行Kappa分析評價，K=0.80，具有高度診斷一致性。

2 結果

2.1 影像表現 早期胃癌影像表現：胃小彎側局部胃壁增厚，胃周多發大小不一結節影，見圖1；進展期：胃體局部胃壁增厚，邊界不規則，密度欠均勻，CT增強后各期(動脈期、門靜脈期、平衡期)病變部位呈不均勻明顯強化，胃壁分層不清，病灶邊緣強化明顯，見圖2。

A 平掃 B 動脈期 C 門靜脈期 D 平衡期注：胃小彎側局部胃壁增厚，CT值約為17～40 HU，增強后可強化，胃周結節影最大者16 mm×23 mm，增強后各期病灶不均勻強化。圖1 胃癌早期患者CT增強表現

A 平掃 B 動脈期 C 門靜脈期 D 平衡期注：胃小彎側局部胃壁增厚，最大厚度為27 mm，CT值約18～41 HU，增強后各期病變部位邊緣強化明顯，內部強化稍差，CT值約53～90 HU。圖2 胃癌進展期患者CT增強表現

2.2 術后是否有轉移患者的CT影像比較 通過配對χ2檢驗比較可以看出，CT各影像征象與術后病理是否有轉移在淋巴結、癌腫門脈期強化方式以及漿膜形態上均具有統計學意義(P<0.05)；在腫塊強化均勻、腫瘤直徑的比較中，無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 CT各影像征象與病理術后是否有轉移比較(例)

2.3 CT的臨床診斷分期和術后情況對比 CT診斷和各期完全符合：Ⅰ、Ⅱa期39例，Ⅱb期15例，Ⅲ期50例，Ⅳ期5例；術前評估準確率為93.16%(109/117)，詳見表2。

2.4 CT臨床診斷與手術方案 CT診斷42例Ⅰ、Ⅱa患者，建議根治術42例；18例Ⅱb期患者，建議根治術18例；52例Ⅲ期患者中建議手術切除10例；5例Ⅳ期患者不建議根治術；最終患者手術方式與CT建議的符合度為82.86%(58/70)，見表3。

表2 CT術前臨床分期與術后病理情況對比

表3 CT分型與手術方案制定情況(例)

3 討論

胃癌的發生與患者所處的地域環境，以及飲食習慣等具有密切關系，手術是目前唯一一種能夠治愈的方法，所以，準確的術前分期對手術方案的選擇，以及預后評價等至關重要。臨床常用的檢查方法包括胃氣鋇雙重造影和纖維胃鏡，僅能夠顯示胃黏膜表面的狀態，對肌層以及胃漿膜層的侵犯情況及臨近臟器活淋巴結的轉移情況，尚不能做出準確的判斷，并且對具有上消化道狹窄，以及腸梗阻患者，不能應用上述兩種方法。隨著醫學影像技術的飛速發展，CT螺旋掃描技術正逐漸應用于胃癌的術前分期診斷中，通過對疾病的有效評估，能夠避免外科盲目手術，對胃癌臨床治療方案的制訂具有重要意義[7]。

本組研究中，通過圖1、2可以看出胃癌的三期(動脈期、門靜脈期、平衡期)變化，能夠清晰顯示腫瘤位置的變化；分析術后病理是否有轉移患者的形態學表現，發現在淋巴結、癌腫門脈期強化方式以及漿膜形態的比較中，均具有顯著性差異；說明在CT影像中，如果出現淋巴結影像，漿膜破壞，門脈期出現團塊樣強化，往往提示患者較大可能性出現轉移，因此在制定患者手術方案時，要考慮這三種影像表現。

本研究中CT對各期的術前診斷評估與術后病理情況的符合準確率為93.16%(109/117)，并且最終患者手術方式與CT建議相同的符合度為82.86%(58/70)，說明通過CT對腫瘤區域進行全面的影像評估，能夠提高診斷準確率，并且建議的手術方式，得到了臨床極大程度的認同。

在本組研究中，進展期胃癌表現為腹膜的脂肪密度增加、腹水、腹膜增厚、結節等影像表現，本研究中通過對漏診病例進行回顧性分析，1例出現遠處轉移CT上沒有診斷(CT診斷Ⅱb)，主要原因在于病灶較小，并且沒有腹水出現，因此從另外一個角度說明任何一種影像檢查方法，均不能夠100%對病變進行準確診斷[8]。同時在患者手術方式選擇上，由于是否進行手術，需要綜合考慮患者的實際情況，并不能僅僅考慮腫瘤的實際影像表現[9]，本研究中，有3例診斷Ⅰ、Ⅱa患者沒有進行手術治療，原因在于患者身體狀態較差，年齡均在72～76歲之間，因此家屬拒絕根治術，而選擇保守治療。同時本研究中發現CT腫瘤的邊界情況顯示效果欠佳，與武贊凱等[3]的報道相符，主要原因在于造影劑對腫瘤本身顯示程度不夠敏感，同時胃壁的生理結構[10]影響了影像的準確顯示。

綜上所述，多層螺旋CT能夠在一定程度上對胃癌進行準確的術前診斷分期，并且能夠顯示受累臟器的附近及遠端轉移程度，因此能夠指導臨床合理治療方案。本研究尚有不足之處，例如入組患者多為出現轉移的Ⅲ期及以上患者，對胃癌的早期患者入組研究較少，因此需要擴大樣本量，提高本研究的實用性。