ICU重型顱腦損傷患者氣管切開術后預防肺部感染的護理對策

王麗君，盧兵娥

(1.寧波市康復醫院 重癥監護室，浙江 寧波 315000；2.寧波市第一醫院 重癥監護室，浙江 寧波 315000)

重型顱腦損傷屬于較為嚴重的神經系統疾病，患者多伴有意識障礙、呼吸道分泌物增多、舌根后墜、吞咽反射減弱甚至消失等癥狀，嚴重影響了患者的呼吸道通暢度，易導致呼吸困難以及缺氧等情況的發生[1]。氣管切開是早期搶救及治療重型顱腦損傷患者有效的措施之一，具有快速清除呼吸道分泌物、解除呼吸道梗阻、保證氣道通暢的作用。但在臨床實際護理中發現，氣管切開在緩解呼吸問題的同時，開放的氣道增加了細菌侵襲支氣管及肺部的風險，極易引發肺部感染，對病情康復和預后均造成不良影響[2]。為有效預防肺部感染，我院ICU科室在重型顱腦損傷氣管切開患者護理中加強氣道綜合護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2017年9月寧波市第一醫院ICU科室收治的重型顱腦損傷行氣管切開手術患者183例，格拉斯哥(GCS)評分均<8分，均在入院后7 d內行氣管切開術；排除實施氣管切開術前已發生呼吸道感染或有心肺疾病史的患者及氣管切開術前應用糖皮質激素者。采用隨機數字表將患者分為實驗組91例和對照組92例，研究過程中實驗組1例死亡；對照組2例死亡，2例因自身原因退出；最終共178例患者完成此項研究。實驗組90例患者中男54例，女36例，年齡36～82歲，平均58.64±4.35歲；疾病類型：廣泛腦挫裂傷31例，腦干損傷13例，腦挫裂傷伴顱內血腫46例。對照組88例患者中男50例，女38例，年齡34～81歲，平均59.73±4.28歲；疾病類型：廣泛腦挫裂傷29例，腦干損傷11例，腦挫裂傷伴顱內血腫48例。兩組患者上述資料差異無統計學意義(P>0.05)，所有患者及其家屬均知情同意，本次研究得到寧波市第一醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理 所有患者均接受常規護理，包括每日監測患者病情及體征，給予患者用藥護理、飲食護理、口腔一般護理等，必要時予以吸痰護理。實驗組患者在常規護理同時加強氣道綜合護理。

1.3 氣道綜合護理

1.3.1 呼吸道護理 為減少吸痰操作對患者呼吸道造成的刺激或損傷，我院選擇質軟圓頭帶側孔的硅膠導管作為吸痰管，其外徑為氣管切開套管內徑的一半以下，吸痰時需邊吸引邊旋轉，自氣管切開管起送吸痰管至所需深度，而后迅速撤出，以提高痰液吸凈效果。對于處于昏迷狀態的患者，可采用嗆咳刺激吸痰法，如患者咳嗽反射良好，可經適當刺激，使痰液由套管噴出，并從氣管切開口內吸凈。吸痰期間還需觀察患者的面色、呼吸等，以判斷患者的缺氧情況，同時觀察痰液顏色、量，并定期行痰液細菌培養+藥敏試驗，以指導臨床治療。除吸痰操作外，還可結合充分氣道濕化護理，以稀釋痰液，促進痰液排出，減少低氧血癥、肺部感染發生機會。患者氣管切開竇道形成后，每月更換1次氣管套管，保持切口周圍干燥清潔，定期更換敷料，有異常及時處理。長期應用呼吸機輔助通氣治療的觀者，應及時清除管路中的冷凝水并定期清洗消毒管路，以免冷凝水倒流，引發肺部感染[3]。

1.3.2 口腔護理 每日4次，以口腔pH值(口腔正常pH∶6.6～7.1)作為選用口腔清潔液種類的依據，對于口腔pH值高的患者，以濃度為2%～3%的硼酸溶液作為口腔清潔液，若pH值低，則選用2%的NaHCO3溶液作為口腔清潔液，pH為中性，可選擇洗必泰漱口液擦洗口腔，以減少口咽部定植細菌的形成及移位，降低肺部感染的發生風險[4]。

1.3.3 體位護理 在患者病情穩定的情況下，將床頭抬高15°～30°，進一步改善患者的通氣功能；根據具體病情，定時協助患者變換體位及翻身，吸痰前為患者翻身叩背，以利于痰液充分排出吸凈[5]。

1.3.4 環境護理 盡量將實施氣管切開的患者安排至單人病房，并嚴格控制探視人員，醫護人員或患者家屬進入病房前，均需按照ICU科室病房管理要求更換衣褲及拖鞋，以減少外界致病菌的帶入[6]。病房定期通風，以利于清潔空氣的交換，定時對病房內物品表面以及空氣進行消毒，以保持病房清潔，調節室內溫度及濕度至適宜，以確保患者舒適。

1.3.5 減少交叉感染 護理操作前，護理人員應嚴格按照七步洗手法洗手，并于擦干后對手部進行消毒，以避免護理過程中細菌經手傳播[7]。在實施護理操作過程中，嚴格遵從無菌操作原則，吸痰以氣道、口腔、鼻腔順序操作，吸痰操作結束，應立即更換吸痰管，以避免交叉感染。

1.4 觀察指標及評價標準 記錄兩組患者住ICU時間、CPIS評分、帶管時間、氣道黏膜出血發生情況、氣管套管拔管情況。其中肺部感染診斷按照衛生部制定的《醫院感染診斷標準》執行；CPIS評分總分12分，評分越高，肺部感染病情越重，當評分≤6分時，則可停用抗生素[8]。

2 結果

實驗組患者的住ICU時間、CPIS評分、帶管時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。實驗組患者的氣道黏膜出血發生率(2.25%)低于對照組(12.36%)，氣管套管拔管率(70.79%)高于對照組(46.07%)，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者住ICU時間、CPIS評分、帶管時間比較±s)

3 討論

在各種因素導致的顱腦損傷患者中，重型顱腦損傷患者約占13%～21%，且重型顱腦損傷患者的病死率較高，其中呼吸道感染是引發患者死亡的重要并發癥[9]。氣管切開手術能夠有效清除呼吸道內的分泌物，但進一步增加了肺部感染的發生風險。本研究在常規基礎護理上加強對患者的氣道綜合護理，包括呼吸道、體位、口腔等多方面的護理；采用邊吸引邊旋轉的吸痰方式，并在達到所需深度時迅速撤出，與以往將吸痰管送至一定深度后吸引的方法相比，有利于提高吸凈率[10-11]。結果顯示，氣道綜合護理能有效降低肺部感染的發生風險，對于改善患者預后具有重要價值。