孕晚期無乳鏈球菌定植的篩查與管理對母嬰結局的影響

林麗麗，鄭美鳳，鄒曉丹，鄭建瓊

(1.溫州醫科大學附屬第二醫院 婦產科，浙江 溫州 325000；2.溫州市人民醫院 婦產科，浙江 溫州 325000)

無乳鏈球菌是一種條件致病菌，又稱B族溶血性鏈球菌(group BStreptococcus,GBS),常定植于人體的泌尿生殖道和上呼吸道[1]。孕晚期婦女陰道感染可導致胎膜早破、宮內感染、新生兒肺炎、敗血癥等不良母嬰結局[2]。2010年美國疾病控制中心專門制定了GBS預防控制指南[3]，旨在減少圍產期無乳鏈球菌感染對母嬰結局的影響，然而溫州市各下級醫院GBS普及及篩查目前仍未開展，孕期管理缺乏指導，本研究回顧分析近2年在我院正規產前檢查分娩的GBS定植孕婦與外院未系統產前篩查而轉入我院分娩的住院后才確診GBS定植的孕婦的臨床資料，旨在探討孕晚期GBS定植的篩查與管理對母嬰結局的影響，為是否實行圍生期GBS普遍篩查提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 選取標準 納入標準：(1)2016年3月—2017年9月于我院住院分娩的單胎孕婦，根據末次月經和B超(孕早期)檢查核對孕周；(2)年齡20～38周歲；(3)標本采集前一周孕婦未使用抗生素；(4)均簽署臨床實驗知情同意書。排除標準：(1)多胎妊娠；(2)年齡小于20周歲或大于38周歲；(3)擇期剖宮產者；(4)合并霉菌、滴蟲性陰道炎等其他生殖道感染者；(5)梅毒、艾滋病等性傳播疾病；(6)合并慢性高血壓、糖尿病、腎功能不全等心腦腎疾病及嚴重的系統性疾病；(7)抑郁及其他嚴重的精神疾病；(8)生殖道畸形與急性感染者。本研究獲得本院醫學倫理委員會審查批件，整個實驗觀察受其監督。

1.2 GBS檢查 分別采集陰道和直腸分泌物，將取樣后的棉拭子放入無菌試管中立即送檢，超過1小時需重新采集標本。棉拭子標本接種于5%羊血培養基中，進行常規細菌培養及鑒定。采用乳膠凝集實驗方法鑒定GBS細胞壁上的莢膜多糖。

1.3 一般資料 根據以上納入與排除標準，篩選我院正規產前檢查的單胎孕婦3018例，其中產前檢查確診為GBS定植并住院分娩的孕婦89例作為觀察組，選擇同期未進行系統產前篩查，住院后才確診GBS定植的96例單胎孕婦作為對照組；兩組孕婦平均年齡、孕周、產次、文化程度等方面比較 無顯著統計學意義(P>0.05)。

1.4 臨床處理

1.4.1 治療 根據2010年美國疾病預防與控制中心修訂的《圍生期GBS預防指南》中指出的普遍篩查方案用藥，采用青霉素治療。如果對青霉素過敏，可選用頭孢唑啉或克林霉素；如果對頭孢類和克林霉素過敏，則選擇萬古霉素[4]。

1.4.2 管理 觀察組孕婦在產前檢查時診斷GBS定植后，給予產前護理宣教，指導產程開始和胎膜早破時應盡快住院給予抗菌藥物預防治療和合理妥當的及時誘導分娩等分娩管理。對照組孕婦在入院后診斷GBS定植后，若已發生胎膜早破或臨產則立即采取抗菌藥物治療，并密切觀察產程和誘導分娩等分娩管理措施；若未臨產或未發生胎膜早破，則同觀察組一樣給予產前護理宣教和系統管理。

1.5 觀察指標

1.5.1 宮內感染 出現下列3項及以上臨床表現：產婦分娩過程中出現子宮壓痛、羊水異味、胎兒心動過速≥160次/min、體溫超過38.0 ℃、孕婦心動過速≥100次/min、陰道分泌物出現惡臭氣味、血化驗結果示白細胞和中性粒細胞比例顯著升高或CRP值升高、胎盤病檢提示存在胎盤、胎膜或臍帶炎癥；或胎盤病檢炎癥時均可診斷宮內感染。

1.5.2 產褥感染 分娩時及產褥期生殖道引起局部和全身的炎性反映。

1.5.3 新生兒感染 新生兒體溫升高或體溫不升，精神萎靡，反應遲鈍，膚色蒼白，嘔吐，拒奶，咳嗽，呼吸音粗糙，呼吸快，或血化驗結果示CRP≥8.0，白細胞≥25×109/L。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料行χ2檢驗；胎膜早破高危因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GBS定植與妊娠結局比較 3018例孕婦中共篩查出185例GBS定植的孕婦，檢出率為6.13%。GBS定植陽性組胎膜早破、宮內感染、胎兒窘迫、早產、剖宮產的比例高于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組胎膜早破、宮內感染、胎兒窘迫、早產、剖宮產的比例低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 GBS陽性孕婦觀察組與對照組妊娠結局比較[n(%)]

2.2 GBS定植與新生兒結局比較 GBS定植陽性組新生兒肺炎、敗血癥、腦膜炎的比例高于GBS定植陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組新生兒黃疸比例、新生兒窒息比例比較均無統計學意義(P>0.05)。觀察組新生兒肺炎、新生兒窒息、敗血癥、腦膜炎比例低于對照組，兩組差異比較有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 GBS陽性觀察組與對照組新生兒結局比較[n(%)]

2.3 胎膜早破的高危因素 以胎膜早破為因變量，以GBS定植、孕婦年齡、流產次數為自變量，Logistic 回歸分析結果顯示GBS定植為胎膜早破高危影響因素(OR=1.91，95%CI1.05～3.56)。

3 討論

目前，無乳鏈球菌在國外已被證實是圍生期嚴重感染性疾病的首要病原體，而在我國也有越來越多的文獻報道證實孕晚期泌尿生殖道無乳鏈球菌感染可增加圍生期胎膜早破、宮內感染及新生兒感染甚至死亡的風險[5]。大量研究表明GBS檢出率與地區及種族有關，在西方國家孕婦GBS感染率高達5%～35%[6-7]，而我國孕婦國內文獻報道GBS檢出率約10%～30%[8]。本研究中GBS的檢出率為6.13%，低于國內報導，考慮為篩查方式不同和篩查時間及地區限制有關。

GBS是一種革蘭陽性兼性厭氧球菌，屬于B類溶血性鏈球菌。GBS對絨毛膜的親嗜性較高，且自身能高分泌磷酸酯酶A2水解細胞膜中的磷酯鍵破壞細胞膜[9]。當泌尿生殖道及腸道的GBS長期定植可上行感染胎膜，使胎膜局部張力降低，造成胎膜早破。本研究中，GBS定植陽性組胎膜早破發生率(21.62%)明顯高于GBS定植陰性組，與文獻報道[10]一致。本研究結果還表明，GBS定植陽性者中，觀察組胎膜早破、宮內感染、胎兒窘迫、早產、剖宮產等不良妊娠結局的發生率均明顯低于對照組；說明加強圍生期生殖道GBS的早期篩查和管理，可以有效防治胎膜早破、宮內感染等不良妊娠結局。

圍生期孕婦感染GBS后的主要傳播途徑為垂直傳播，據統計約40%～70%GBS定植的孕婦在分娩過程中會傳染給新生兒，新生兒在分娩過程中通過產道或吸入的羊水感染GBS，剖宮產也不能避免感染[11]。本研究結果顯示：GBS定植陽性組新生兒肺炎、新生兒敗血癥、腦膜炎的發生率明顯高于GBS定植陰性組，GBS定植陽性者中觀察組新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒敗血癥、腦膜炎的幾率顯著低于對照組。說明GBS定植可增加新生兒肺炎、新生兒敗血癥、腦膜炎、早產等圍生兒不良結局，且通過加強圍生期泌尿生殖道GBS定植的篩查與管理能夠有效減少新生兒并發癥的發生，降低新生兒不良結局。該結果與Lammagni等[12]報道一致，說明GBS是引發早產的重要因素，孕婦在發生GBS定植后，體內的前列腺素、腫瘤壞死因子、磷酯A得到釋放，會嚴重刺激孕婦的子宮引起絨毛膜炎，增加胎盤血管阻力，影響胎兒供氧，誘發早產，增加胎兒呼吸道病原菌的侵襲，導致新生兒感染[13-14]。

綜上所述，孕晚期泌尿生殖道無乳鏈球菌定植可導致母嬰不良妊娠結局，應實行GBS定植的普遍篩查與管理，一旦確診即針對性使用抗菌藥物盡早干預治療，并制定相應的防治措施，以改善母嬰結局。