腹腔鏡輔助與開腹低位直腸癌保肛術療效的對比分析

金晶，周一農，沈紅波，姜明，鄭杰

（浙江衢州市人民醫(yī)院普外科，324000）

據世界衛(wèi)生組織數據統計，我國直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈不斷上升的趨勢［1］，其中低位和超低位直腸癌占大多數。直腸癌常需要手術治療，常用的治療方法是傳統開放術式。但是開腹手術術中出血量大、創(chuàng)面大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高。近些年來，隨著臨床醫(yī)療水平及手術技巧的不斷進步，腹腔鏡手術應用于根治直腸癌越來越多，其具有出血量小、術后恢復快、療效確切等優(yōu)勢，正逐漸成為直腸癌治療的主要術式［2］。另外，保留肛門括約肌功能的手術即保肛手術，正逐漸取代既往的Mile′s術，顯著提高了低位直腸癌患者的生活質量，尤其是超低位直腸癌患者［3］。然而，腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術目前尚有爭議。本研究通過收集我院低位直腸癌患者的臨床資料，分別行腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術或開腹低位直腸癌保肛術，分析兩種術式治療患者的臨床療效及生活質量。

表1 兩組患者的一般資料比較

1 資料與方法

1.1 基本資料 根據納入標準，收集我院2012年1月到2016年12月收治的低位直腸癌患者80例，根據所行術式，分為觀察組和對照組。觀察組40例，行腹腔鏡輔助保肛術；對照組40例，行開腹保肛術。兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、有無合并癥、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑等，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）所有患者診斷明確，主要是通過術前電子腸鏡及活組織病理檢查診斷；（2）術前CT檢查未發(fā)現遠處臟器轉移；（3）腫瘤下緣位于距肛緣≤5 cm且＞3 cm；（4）術前獲得患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并有嚴重器官功能障礙，無法耐受手術；（2）有遠處癌轉移（腹主動脈、肺部、肝、腹腔等）；（3）有腹部手術病史。

1.3 手術方法觀察組：患者應用腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛術，全身麻醉后，取改良截石位，頭低腳高，采用五孔法建立操作通道，應用氣腹針，成功建立人工氣腹后，置入30度腹腔鏡，探查腫物大小、部位及范圍，明確有無遠處轉移。根據腫瘤侵犯情況，決定具體的手術方式及根治范圍。對照組：患者應用開腹低位直腸癌保肛術，于左旁正中或下腹部正中去一長約15 cm切口。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.4 觀察指標 觀察兩種術式治療患者的術中出血量、淋巴結清掃數目、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后生活質量，術后生活質量包括排便頻率、排便緊迫感、排便困難及肛門功能滿意度。

1.5 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，計數采用例數及率（%）表示。獨立樣本組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者的基本資料，包括性別、年齡、BMI、有無合并癥、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑及TNM分期，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術觀察指標比較 相比對照組患者，觀察組患者的手術時間、術后住院時間及肛門排氣時間均較短，出血量較少，術中淋巴結清掃數目較多，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術觀察指標比較（x±s）

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組患者共有2例出現術后并發(fā)癥（5%），對照組共有 11例出現術后并發(fā)癥（27.5%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。其中觀察組患者切口感染發(fā)生率（2.5%）較低。見表3。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 術后生活質量比較 兩組患者在排便頻率、排便緊迫感、排便困難及肛門功能滿意度等方面，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的術后生活質量比較

3 討論

目前治療直腸癌最有效的手段是進行手術根治性切除，傳統理論認為Mile′s術，即經腹會陰聯合切除才能有效徹底清除病灶［4-6］。研究結果顯示，低位直腸癌患者主要轉移方式是淋巴結轉移，其轉移途徑主要向上擴散，只有部分患者向側方或下方擴散，所以，淋巴轉移清除時無需切除肛門括約肌和肛提肌。另外，直腸癌向遠端擴散浸潤多在1 cm的范圍內，極少部分會向超過1 cm范圍的遠處擴散［7-8］。劉繼東等［9］研究發(fā)現，分化較差的直腸癌患者術后死亡原因主要是遠處轉移，而不是局部復發(fā)，因此，對于病理分化較好、無明顯局部浸潤患者，建議切除范圍為腫物遠端1 cm的腸管，很多低位直腸癌患者的生活質量得以改善。直腸癌患者的腫物下緣距肛緣大于2 cm，一般患者預后較差，應用保肛手術，與進行Miles手術患者的臨床療效及預后相比，差異無統計學意義［10］。隨著吻合器技術、手術技巧及全直腸系膜切除原則在低位直腸癌根治術中的廣泛應用，超低位患者行保肛手術的可能性增加。然而，腹腔鏡技術在低位直腸癌根治術中的可行性、安全性及臨床療效尚待進一步探討。

本研究結果提示腹腔鏡輔助保肛術具有手術時間短、術后恢復快、出血少及安全性高等優(yōu)勢。與對照組相比，觀察組患者術后胃腸道功能恢復較快，主要是由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小，術中對內臟器的機械牽拉較少，同時可清楚地保護和識別盆腔自主神經。此外，由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后疼痛較輕，術后患者下床活動較早，有利于胃腸道功能恢復［11］。兩種術式在治療低位直腸癌都可取得全直腸系膜切除的治療效果，其療效及患者生活質量差異均無統計學意義［12］。另外，腹腔鏡組患者手術分離出較多的淋巴結數目，表明腹腔鏡治療低位直腸癌的全直腸系膜切除效果更佳。

本研究結果中，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。其可能的原因有：腹腔鏡的放大作用，可更加精確地辨認重要血管、神經，減少腸管副損傷；腹腔鏡還可放大局部手術視野，并抵達狹窄解剖區(qū)域，減少手術盲區(qū)；術中超聲刀能可行徹底分離及止血，術后出血減少；腫瘤組織擠壓減少，降低醫(yī)源性種植的可能性，以及降低術后轉移和復發(fā)［13］。

患者行低位直腸癌根治術后，盆底植物神經易受到損害，合并有括約肌損傷，其控便功能受到嚴重的影響，有一部分患者術后出現排便失控、次數增多、失禁等癥狀。腹腔鏡輔助下直腸癌切除術可以從不同的角度觀察，可在直視下行解剖性分離，損傷小，切除更加準確，避免了開腹手術時視野較差，腫瘤位置較深而無法操作或者“盲目操作”導致的副損傷，從而保肛術成功率明顯增加［14-18］。

綜上所述，與開腹低位直腸癌保肛術相比，腹腔鏡輔助保肛術具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快及安全性高的優(yōu)勢。