超聲引導聚多卡醇硬化治療甲狀腺出血型囊性結節的初步研究

高侃，王飛亮，彭艷，艾欣，陳秀華，賈曉凡，繆剛，戴維德

（1.國家老年醫學中心北京醫院，a超聲醫學科，b內分泌科，c甲狀腺外科，北京100730；2.青海省果洛州瑪沁縣人民醫院超聲科）

甲狀腺出血型囊性結節是臨床常見疾病，目前臨床上多采用手術切除、藥物抑制或化學消融等方法。手術切除受到患者年齡、活檢部位、出凝血狀態等多因素影響，創傷較大，且有術中損傷喉返神經的風險，術后留有瘢痕影響美觀且患者多因甲狀腺功能減低而長期服藥。藥物抑制治療周期長，有醫源性甲亢的風險，爭議較大。化學消融多在超聲引導下注入硬化劑進行治療，目前經皮注入無水乙醇是治療良性甲狀腺囊性結節的一線方法，但治療非單純性甲狀腺囊性結節療效較差，不良反應率及復發率增高［1］。因此有必要選用一種新型硬化劑作為替代藥物。聚多卡醇是一種新型泡沫血管硬化劑，近年來已被安全用于血管瘤、靜脈曲張、淋巴囊腫、肝、腎囊腫，睪丸鞘膜積液等疾病的治療中［2-6］。本研究通過回顧性分析這一硬化劑微創治療的總有效率、不良反應發生率、復發率，評估超聲引導新型硬化劑聚多卡醇在治療出血型甲狀腺囊性結節的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2018年2月期間于北京醫院內分泌科門診就診并接受微創治療的出血型甲狀腺囊性結節患者15例。其中男性6例，女性9例；年齡（53.7±13.9）歲；囊性結節單發14例，多發1例，大小范圍4.9～59.5 mL，大小（17.41±13.84）mL。本研究獲得全部患者的知情同意。

1.2 入組及排除標準 入組標準：（1）罹患出血型甲狀腺囊性結節的患者，且均自愿參加本項研究，簽署知情同意書。（2）經超聲檢查確診為甲狀腺囊性病變，患者全身情況良好；（3）甲狀腺結節既往未接受微波消融、射頻消融、激光消融等熱消融治療；（4）囊腔最大徑線大于2 cm的結節；（5）病史在3個月以上（期間復查囊腔變大或未見明顯縮小）或病史短暫但結節疼痛和（或）嚴重影響美觀患者治療意愿強烈者。排除標準：（1）超聲檢查顯示囊內存在沙粒樣鈣化等疑為惡性病變的成分，被細針抽吸活檢（FNAB）所證實；（2）既往甲狀腺癌病史；（3）乙醇過敏史。

1.3 儀器設備 Logic E9／E8 XD-Clear彩色多普勒超聲診斷儀2臺，采用頻率10～13 MHz線陣探頭。選用18G的日本八光PTC穿刺針；10 mL、20 mL一次性注射器。

1.4 手術操作方法由2名有經驗的超聲醫生操作，患者取仰臥位，墊高頸部，充分暴露頸部，先行常規超聲檢查甲狀腺，重點觀察病灶位置、大小、囊壁情況及囊內回聲特征（圖1A），CDFI檢查病灶內及周邊血流狀況等，操作時避開重要血管，確定穿刺路徑。對穿刺區域進行消毒鋪巾，用已消毒的探頭（或將涂有耦合劑的探頭用無菌塑料薄膜套覆蓋）再次觀察病變部位，并確定最佳穿刺點及穿刺角度，用2%的利多卡因局部麻醉，超聲引導下將18G PTC穿刺針進至囊性結節中心（圖1B），拔出針芯，迅速接上注射器，盡可能地抽盡囊液，如囊液黏稠難以抽出時，先注入等滲NaCl溶液稀釋并反復沖洗后將囊液抽盡，然后囊腔中注入硬化劑。聚多卡醇治療組在囊腔中注入1%聚多卡醇（Chemische Fabrik Kreussler＆Co.Gmbh生產，德國）4～6 mL留置；之后拔出穿刺針，按壓穿刺點，再用輔料包扎，囑患者手按壓穿刺部位10～15 min，超聲復查穿刺部位周圍是否有出血等不良反應。

1.5 療效評價標準 治療后1周、1個月、3個月復查，根據甲狀腺囊性結節殘存囊腔的體積大小（V＝π／6×長×寬×高）判斷療效。（1）臨床治愈：囊腔消失；（2）顯著有效：甲狀腺囊性結節殘存囊腔體積縮小＞90%；（3）有效：甲狀腺囊性結節殘存囊腔體積較治療前縮小＞50%；（4）無效：甲狀腺囊性結節殘存囊腔體積縮小≤50%。顯著有效率+有效率+治愈率＝總有效率。

1.6 不良反應評價標準 治療術中及術后觀察患者是否出現以下癥狀及其程度。（1）無任何不適癥狀；（2）輕度：穿刺部位刺痛、脹痛，持續時間小于30 min或吞咽時有異物感。低熱，體溫低于38.5℃；（3）中度：穿刺部位疼痛較嚴重，持續30 min以上或局部可觸及硬結。高熱，體溫高于38.5℃；（4）重度：惡心、嘔吐、呼吸困難，損傷頸部大血管、氣管或喉返神經等等，甚至發生休克者。

1.7 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。對治療前后甲狀腺囊性結節囊腔大小變化（計量資料）采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

15例患者均一次穿刺成功，囊液送病理檢查均未見癌細胞。所有病例均采用電話回訪、門診超聲復查等形式完成3個月的隨訪，無失訪病例。

2.1 出血型甲狀腺囊性結節新型硬化劑聚多卡醇微創治療后隨訪結果15例結節術前平均體積（17.41±13.84）mL，治療后 1周、1個月、3個月超聲復查甲狀腺囊性結節的囊腔體積變化，囊腔逐步縮小，結節平均體積分別為（8.20±5.97）mL，（1.88±1.66）mL，（1.18±1.51）mL，術后 1個月及3個月復查，囊腔體積均較術前明顯縮小，兩者與術前囊腔體積比較，均差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 出血型甲狀腺囊性結節微創治療療效、安全性評價及復發情況 1周后復查，5例囊腔縮小＜50%，10例囊腔縮小為50%～90%。1個月后復查，3例囊腔較前縮小＞90%（圖1C），11例囊腔較前縮小為50%～90%，1例囊腔縮小＜50%。3個月后復查，8例囊腔較前縮小＞90%（其中3例囊腔消失，圖1D），6例囊腔較前縮小50%～90%，1例囊腔較前縮小＜50%，于術后3個月復發。治療后3個月，總有效率93.3%，復發率為6.67%。

15例患者中有2例出現低熱，體溫均低于38.5℃，2例穿刺部位脹痛，吞咽時輕微刺痛，稍有異物感，持續時間小于30 min，2例穿刺部位局部可觸及硬結，9例無任何不適癥狀。中度不良反應發生率為13.3%。有1例囊壁伴乳頭狀突起的甲狀腺囊性結節術前囊腔大小4.9 mL，術后3 d復查囊腔3.32 mL，術后10 d復查囊腔1.2 mL，術后33 d復查囊腔稍增大，約1.4 mL，縮小率71.4%，之后囊腔逐漸增大，術后62 d復查囊腔2.9 mL，縮小率40.8%，術后 98 d復查囊腔 3.61 mL縮小率26.3%，均較術前縮小率小于50%，即無效。而囊壁乳頭狀突起內的動脈血流阻力指數也呈現出相同的變化趨勢（圖2）。

圖1 1例49歲女性患者甲狀腺右葉出血型囊性結節術前診斷、聚多卡醇硬化治療、術后1個月、3個月復查的超聲圖像：圖1A示甲狀腺囊性結節術前大小為2.6 cm×2.3 cm×1.8 cm；圖1B示穿刺抽液并聚多卡醇硬化治療；圖1C示甲狀腺囊性結節術后1個月復查大小為1.0 cm×1.1 cm×0.6 cm；圖1D示甲狀腺囊性結節術后3個月復查大小為0.9 cm×0.5 cm×0.3 cm，囊腔消失，僅可見強回聲的壞死灶

圖2 1例囊壁伴乳頭突起的甲狀腺囊性結節硬化治療術前、術后囊腔大小與囊壁乳頭動脈血流阻力指數RI的變化關系

3 討論

甲狀腺囊性結節是臨床常見的良性疾病，病變較大且伴發出血時不僅影響美觀，疼痛明顯，而且壓迫鄰近器官，造成嚴重的病理生理學變化，必須給予及時治療。隨著介入技術的發展與完善，超聲引導下微創治療定位準確，對患者創傷小，且療效肯定，已逐漸替代了手術切除或藥物治療等傳統療法。

近年來經皮注射硬化劑的化學消融治療及射頻消融等熱消融治療［7-8］得到快速發展。化學消融治療較熱消融治療操作難度小，治療次數少，而且費用低廉，被國外學者更為廣泛地應用于臨床［9］。使用最早的硬化劑是無水乙醇。1990年國外學者Livraghi首次提出超聲引導下應用無水乙醇硬化治療甲狀腺囊性結節后［10］，國內外文獻均陸續報道無水乙醇硬化治療可獲得滿意療效，總有效率為85%～97.6%。無水乙醇雖然效果尚可，但其不良反應及缺點也較明顯：在治療以囊性為主的甲狀腺良性結節中復發率較高，易致過敏及醉酒反應等［7，11］。本研究利用聚多卡醇作為新型硬化劑進行治療，2例出現低熱，觀察2 d后自行緩解，可能與藥物吸收熱有關。2例出現穿刺部位輕微脹痛，休息30 min后消失，可能由于囊液黏稠難以抽取，操作時穿刺針移位而導致穿刺部分疼痛。2例穿刺部位局部可觸及硬結，可能與囊腫體積較大，囊腔內因陳舊性出血產生多發分隔，囊液難以全部抽出所致。本研究結果顯示聚多卡醇作為新型硬化劑不良反應較輕微，該治療方法微創、美觀、安全，值得臨床推廣應用。

本研究結果還顯示，患者治療1周后復查，囊腔平均縮小率僅為52.90%，總有效率66.67%；治療1個月后復查，囊腔縮小較為明顯，平均縮小率為89.20%，總有效率93.33%；治療3個月后復查，囊腔繼續縮小，平均縮小率為93.22%，總有效率93.33%。這可能是與聚多卡醇硬化作用相對溫和而持久有關。

本研究中有1例患者術后1月超聲復查時囊腔即開始緩慢增大，之后數月監測均逐步增大，術后3個月復查囊腔縮小率僅為26.3%，即治療無效后復發（即囊腔縮小率＜50%），分析后發現，該患者甲狀腺囊性結節囊壁增厚，呈乳頭狀向囊內突出，乳頭內可見高阻的動脈血流。硬化治療后，血流阻力指數（RI）下降，并且隨著時間的延長逐步降低，但在術后62 d后開始回升，與囊腔大小的變化相一致。由此可推測復發原因可能與囊壁不規則，局部呈乳頭狀實性成分突向囊腔，阻礙了硬化劑與囊壁的充分接觸，影響了硬化劑對囊壁的破壞作用有關。另外乳頭內血液供應豐富說明部分囊壁上皮細胞仍然具有分泌功能，在隨訪過程中仍繼續分泌囊液，使囊腫復發，復發囊腔大小可能取決于殘存上皮細胞的數目。而注入硬化劑后，乳頭內動脈血流阻力指數逐步降低，這可能與聚多卡醇作為一種新型泡沫血管硬化劑，能滯留于血管內而不被沖走和稀釋，延長與血管內皮組織接觸時間，迅速誘發血管痙攣，阻斷病灶局部血液供應有關。因此在今后的治療中可以考慮選用合適的方法破壞囊壁結構，或直接將硬化劑注入囊壁的實性乳頭部分并延長硬化劑的留置時間，對這一類型的甲狀腺囊性結節進行更為精準的硬化治療，提高療效。

綜上所述，聚多卡醇治療出血型甲狀腺囊性結節可取得令人滿意的療效，且不良反應發生率較低，使患者更易于接受。囊壁結構、囊腔內情況及囊液性質均是影響聚多卡醇硬化治療療效的重要因素。