不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性肛瘺的療效及安全性對比

范三妹，周文，王天興，潘燁華，聶寒秋

（浙江臺州市博愛醫(yī)院普外科，318050）

肛瘺也稱作肛管直腸瘺，為慢性感染性管道，多因肛管、直腸引發(fā)炎癥進(jìn)而造成鄰近組織破潰所致［1］。肛瘺的發(fā)病率較高，以青年人群居多，發(fā)病率為5%左右，且男性患者多于女性患者［2］。對于該疾病的治療，目前臨床以外科治療為主，去除病灶、通暢引流、保護(hù)肛門功能是治療的基本原則［3］。復(fù)雜性肛瘺因為腸管內(nèi)瘺口難以找到，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率均較高，因此探討其最佳術(shù)式非常重要［4］。本文選取84例復(fù)雜性肛瘺患者的治療情況展開對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科室2016年7月到2018年7月收治的84例復(fù)雜性肛瘺患者，均經(jīng)病史、臨床癥狀、手術(shù)及相關(guān)輔助檢查等確診為復(fù)雜性肛瘺，符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會2004年通過的《復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，臨床上均表現(xiàn)出不同程度的肛周反復(fù)腫痛、有膿性分泌物、可見外瘺口等癥狀［5］。按照不同手術(shù)方式將患者納入傳統(tǒng)組（n＝42）與改良組（n＝42）。傳統(tǒng)組：男25例，女17例；年齡范圍22～58歲，年齡（33.4±5.2）歲；病程范圍為3個月至16年，病程（6.9±3.0）年。改良組：男26例，女16例；年齡范圍21～56歲，年齡（33.0±5.1）歲；病程范圍為3個月至16年，病程（7.0±3.1）年。兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，確定均符合手術(shù)指征，手術(shù)當(dāng)天清晨禁食水，灌腸以清空腸道，于腰麻下進(jìn)行手術(shù)操作。

傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療：于瘺管外口做一約2.5 cm的放射狀切口，起點為肛門外括約肌外側(cè)，并延伸到外部，絲線結(jié)扎內(nèi)口雙側(cè)黏膜，清理感染部位。瘺道通過肛直肌時于內(nèi)口括約肌處以橡皮筋掛線，如果內(nèi)口位于6點鐘位置，則用探針在后側(cè)齒線處尋找內(nèi)口，并將其與后側(cè)一起切開；用彎鉗分離瘺管的主管與支管，徹底刮凈肉芽及壞死組織，用橡皮引流條將其懸掛起來。管腔用凡士林紗布填塞進(jìn)行壓迫止血，應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓塞肛進(jìn)行止痛處理，傷口用塔形紗布加壓包扎，換藥時只需拖動橡皮引流條即可拖出瘺道內(nèi)壞死組織。

改良組應(yīng)用改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療：患者體位為俯臥折刀位，確定內(nèi)口位置后，在括約肌間溝作一約2 cm的弧形切口，順外括約肌緣銳性游離括約肌間隙，把括約肌瘺管分離出1～1.5 cm后用直角鉗將其挑起，用3-0微喬線先后縫合內(nèi)、外括約肌側(cè)瘺管，離斷并切除部分括約肌間瘺管，檢查瘺管外括約肌端是否結(jié)扎理想，隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口留置皮片引流，3-0微喬線縫合括約肌間切口。

兩組患者術(shù)后均于24 h內(nèi)控制排便，術(shù)后5～7 d常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，觀察切口變化，進(jìn)行對癥、支持治療，同時保持切口干凈、干燥，每天換藥1次，術(shù)后7～10 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：根據(jù)患者的臨床癥狀與體征，參照《肛瘺診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷，①治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面完全愈合；②顯效：癥狀體征大部分消失，創(chuàng)面基本愈合；③有效：癥狀體征較治療前有所改善，創(chuàng)面部分愈合；④無效：臨床癥狀與體征無明顯變化，創(chuàng)面未愈合［6］。有效率＝（治愈 +顯效+有效）／n×100%。（2）臨床指標(biāo)包括住院時間、創(chuàng)口愈合時間、疼痛程度以及肛門括約肌功能評分；疼痛程度以視覺模擬評分法（VAS）展開評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛［7］；肛門括約肌功能評分應(yīng)用本院自制的肛門括約肌評分量表進(jìn)行評定，完全恢復(fù)正常功能為10分，完全失去功能為0分［8］。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況包括肛門失禁、肛門畸形、感染。（4）復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPPS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 改良組的總有效率（97.6%）高于傳統(tǒng)組（85.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效對比

2.2 臨床指標(biāo) 改良組的住院時間、創(chuàng)口愈合時間、疼痛程度得分少于傳統(tǒng)組，且肛門括約肌功能評分高于傳統(tǒng)組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的臨床指標(biāo)對比（x±s）

2.3 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況對比 改良組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.4%）低于傳統(tǒng)組（11.9%）；傳統(tǒng)組的復(fù)發(fā)率為16.7%，改良組的復(fù)發(fā)率為4.8%，改良組低于傳統(tǒng)組；各組差異均顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況對比

3 討論

肛瘺屬于臨床上一種較為多見的肛腸科病癥，系指肛門鄰近的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口構(gòu)成［9］。按照全國腸肛協(xié)會會議制定的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)，可將肛瘺分成單純性肛瘺、復(fù)雜性肛瘺、馬蹄形肛瘺三種［10］。其中，復(fù)雜性肛瘺的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，瘺口數(shù)與管道分支均較多，涉及區(qū)域較廣，位置較深，臨床診斷與治療均存在一定的難度［11］。診斷過程中應(yīng)重點確定肛瘺的內(nèi)口位置、瘺道數(shù)、走形情況及其與鄰近肌肉的關(guān)系等，若肛瘺的內(nèi)口位置與瘺道數(shù)無法判斷，則治療時可能出現(xiàn)內(nèi)口處理的遺漏，進(jìn)而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)［12］。

在復(fù)雜性肛瘺的治療上，以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)是基于掛線療法而發(fā)展起來的，術(shù)中在探查瘺道后先切開累及肛門外括約肌皮下部及淺部的瘺管，貫穿在外括約肌深部和同恥骨直腸肌上端的與直腸內(nèi)口相連的瘺管則以橡皮筋掛線，該術(shù)式雖可在一定程度上保護(hù)肛門功能，但因其創(chuàng)面大，恢復(fù)慢，術(shù)后疼痛明顯，導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在一定的局限性［13-15］。

改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)以肛腺感染學(xué)說為依據(jù)，從正常解剖間隙入路，有效預(yù)防了對肛門括約肌的損傷，且術(shù)中無需使用掛線材料，因此不會對肛門產(chǎn)生持續(xù)性刺激；術(shù)中的縫合等同于對外括約肌缺損部分的間接修補，可有效避免直接縫合導(dǎo)致的局部缺血性壞死，且內(nèi)口和括約肌間隙的距離較短，有利于引流，且可減少感染［16-18］。對比傳統(tǒng)切開掛線術(shù)，該術(shù)式的臨床適用性更廣，具有療效確切、安全性高等優(yōu)勢［19］。

孫哲等［20］報道改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究，結(jié)果提示，研究組（應(yīng)用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療）患者的創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后疼痛指數(shù)及術(shù)后控便功能均優(yōu)于對照組（應(yīng)用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療）。本研究結(jié)果顯示，改良組的總有效率、肛門括約肌功能評分均高于傳統(tǒng)組，且住院時間、創(chuàng)面愈合時間、疼痛程度評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率均少于傳統(tǒng)組，由此提示，改良組患者的治療效果及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)組。本研究結(jié)果與孫薛亮等［21］、唐長菱等［22］報道基本一致。

綜上所述，改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效及安全性優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療，具有疼痛輕微、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。