日間手術：廣州婦兒“由規(guī)范到規(guī)模到領先”

日間手術在國內(nèi)醫(yī)院早已不是新鮮詞匯，尤其是婦兒日間手術，2001年武漢市兒童醫(yī)院于國內(nèi)率先開展時，就是從小兒外科手術做起的。

而縮短手術時間、降低平均住院日、減少患者花費、提升醫(yī)院效率，“三降一升”也是業(yè)內(nèi)熟知的日間功效。

截至2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局公開數(shù)字顯示，目前全國已有一半以上三級醫(yī)院開展了日間手術，1340家醫(yī)療機構設置了日間病房。

在這樣熱烈的日間大潮下，2016年才剛剛開展的、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“中心”）“不過夜的婦兒日間手術”究竟有何特別，能夠榮膺精典？

同樣身懷好奇之心的本刊記者來到中心，實地探訪之余，更有幸采訪到案例負責人、中心麻醉科主任宋興榮，與案例主管院長、分管醫(yī)療事務的中心副院長張志堯。二人從中心日間手術開展的淵源、運營特色，到整體管理理念和未來運營方向等方面，為記者搜尋“廣州婦兒式”日間手術獨特之處，進行了敞開式分享。

從規(guī)范到規(guī)模到領先

從日間手術國內(nèi)發(fā)展進程看，中心日間手術的開展的確不算早，宋興榮與張志堯共同表示。但在規(guī)范方面，他們卻都引以為傲。

國際日間手術協(xié)會將日間手術定義為，除門診手術外，病人入院、手術和出院在1個工作日（即24小時內(nèi)）完成的手術。

以“24小時內(nèi)”為標準，直到今天，不少開展醫(yī)院——或轉歸住院，超過24小時；或延長至48小時；或平均出院時長在18小時～24小時間；或需要過夜——在因種種因素難以徹底實現(xiàn)的情況下，中心將日間手術標準嚴格卡定，并通過開展以麻醉醫(yī)生為主導的圍術期管理模式，縮短術后恢復時間，加強患者安全保障的同時，嚴格確保每一例患者，尤其是小兒患者的“不過夜”出院。

“當然，國內(nèi)也有不少日間手術，是由醫(yī)院大外科進行主導管理的?！?宋興榮指出。

但日間手術患者術后直接離院回家，失去醫(yī)護人員觀察護理和及時救治的條件，“因此，日間手術的開展，需要具備比傳統(tǒng)擇期手術更規(guī)范的術前評估流程、更安全、高效、恢復更快的麻醉技術、更專業(yè)和經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生、更科學的就醫(yī)流程和更完善的術后隨訪系統(tǒng)，需要更注重對患者全手術周期的健康管理?！?/p>

因此，中心日間手術開展前，籌備小組認真研究和借鑒歐美的日間手術流程和指南，并實地考察四川大學華西醫(yī)院等國內(nèi)率先開展日間手術的醫(yī)院，再結合中心兒科?？剖中g、婦科手術特點等，最終確定采用，以麻醉醫(yī)生為主導的圍術期管理模式，對日間手術中心進行管理。

圍術期醫(yī)學，是指貫穿于包括術前優(yōu)化、術中安全、術后康復在內(nèi)的整個圍手術期的醫(yī)療活動，其中心內(nèi)容在于關注圍術期患者的整體狀況，特別是生命器官和生命系統(tǒng)的功能維護，以降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

“手術中，麻醉醫(yī)生更關注調(diào)控機體整體狀況，也更擅長監(jiān)測和調(diào)控重要生命器官的功能狀態(tài)，因此，相較手術繁忙的外科醫(yī)生，實際更適合作為日間手術圍術期的管理者。”

如果說麻醉和入院時間是安全和開展模式方面的規(guī)范，則等到當?shù)蒯t(yī)保支付政策與醫(yī)院點對點接入，亦是張志堯眼中的日間手術規(guī)范、甚至得以規(guī)模開展的前提。

夏慧敏 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心院長

孫新 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)務部主任

“最難的其實是理順支付政策，假如沒有醫(yī)保支持，即使我們很早開展，不少患者也會選擇寧愿排隊半年、手術后住院后3～4天，而非日間手術?！?/p>

2015年，中心日間手術支付以個案批準方式，被正式納入廣州市住院醫(yī)保報銷政策統(tǒng)一管理，2016年，中心日間手術開展。

而多年至今，在此前本刊相關報道中，記者也了解到，各地不少日間手術開展的醫(yī)療機構，支付方式與當?shù)蒯t(yī)保報銷政策基本未達成一致，各醫(yī)院手術報銷方式不一，但中心始終認為，“合法、合規(guī)一定是新項目開展的首要前提?！?/p>

何況等待并不意味著時機的流失。

2015年，中心一項扁桃體切除手術，住院床位須排隊等候半年到一年才能入院。

2016年，日間手術開展后，同樣手術，患者半年等待時長縮短為不足一月；原暑假一月每天只能開展十臺的手術，現(xiàn)一天可開展三十臺。

2017年，中心日間手術量占比全院擇期手術總量的52%。

中心數(shù)據(jù)顯示，目前中心日間手術床位28張，單個手術間單日日間手術最高可達22臺。目前，全院共開設七大?？?、130多種兒科日間手術，80余種婦科日間手術，這些手術使患者等待時間縮短了50%以上，住院時間由原來2～3天縮短為4～6小時。

如此日間規(guī)模，在全國婦女兒童醫(yī)院中，中心已遙遙領先。

管理思路

談及醫(yī)院日間手術案例背后的管理思路，張志堯首先指出，任何一個新項目的開展，必須要從醫(yī)院整體服務需求出發(fā)，制定制度，這是醫(yī)院管理的核心。

中心開展日間手術時，床位僅1400張。作為全國人口稠密地區(qū)、廣東省內(nèi)唯一的省級婦兒醫(yī)院，需求已遠高于供給。因此，醫(yī)院發(fā)展受到嚴重限制，在向外擴展緩慢的情況下，只能先從內(nèi)部尋找效率提升點。

“但有的地市級醫(yī)院床位規(guī)模大，自身床位尚且收不滿，就不一定具備日間手術開展的有利條件?！?/p>

其次，爭取政策支持，“假如當?shù)蒯t(yī)保政策不支持日間手術，醫(yī)院就很難做。”

另外，單從日間手術開展技術方面，張志堯還指出，兩項硬性素養(yǎng)也必須過關。

首先，麻醉科要夠強，能夠承接日間手術這樣效率、數(shù)量、強度和風險集于一身的醫(yī)療方式。“一旦麻醉技術不過關，該復蘇的沒清醒，后續(xù)出院時間必然會延長。”

其次，外科醫(yī)生也需有不斷創(chuàng)新的新手術技術?！盀楹伪馓殷w手術用以前的手術方式切除后需要住院3～4天，現(xiàn)在的方法不需要？不僅是支付政策問題，還有在很大程度上依賴于手術技術的改進提升，比如現(xiàn)在，扁桃體切除快速手術出院的核心，其實就是控制不出血?！?/p>

圍繞這兩大核心，進而細化醫(yī)院系列配套管理。

比如，中心要求副高以上外科醫(yī)生不能進行日間手術，但同時配套更高績效，用予鼓勵其疑難手術的技術創(chuàng)新。

鼓勵青年醫(yī)生開展日間手術，支持周末等任何空閑時間開展。

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心案例團隊

制定日間手術SOP流程，實行三個準入制度（術式準入、患者準入、醫(yī)生準入）、三項評估制度（入院前評估、復蘇后評估、出院前評估），制定針對院內(nèi)、院外兩個環(huán)節(jié)的應急預案，并建立專門用于日間手術管理的電子病歷系統(tǒng)和用于患者宣教和隨訪的信息平臺。

同時，重新招募和分配日間手術中心工作人員，如引入全科醫(yī)生協(xié)助麻醉醫(yī)生處理非?？撇l(fā)癥的文書工作；加強麻醉專科護理；對各類人員和出入院辦理處、隨訪等關鍵環(huán)節(jié)進行SOP培訓，等等。

案例價值及可預見展望

降低患者醫(yī)療費用，提升患者及家屬就醫(yī)獲得感，降低醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理運營效率，廣州婦女兒童醫(yī)療中心日間手術的開展和推廣，在福惠一方患者的同時，一定程度上還是我國現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展、整體提質增效的切口與縮影。

展望案例下一步可預見未來發(fā)展，張志堯表示，逐漸擴大日間手術比例是必然的。

圖1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心“以麻醉科為主導的圍術期管理模式”

目前，中心一方面在擴展日間手術病區(qū)，另一方面在延伸院內(nèi)日間理念開展領域。

“部分原住院病區(qū)改為日間病房；老院區(qū)新建日間病房；未來的新院區(qū)從規(guī)劃之初，就已將獨立日間手術中心納入設計；未來國際合作院區(qū)，雖然現(xiàn)在還在探討階段，但如果開展手術，也將以日間為主進行?！?/p>

另外，許多內(nèi)科疾病實際也可以借鑒日間手術的理念?！澳壳爸行尼槍π律鷥狐S疸治療，已經(jīng)開設了日間藍光項目?！?/p>

過去大部分醫(yī)院黃疸治療都是住院，但現(xiàn)在中心實行嚴格控制指標，未達到入院需求不能住院，將病房節(jié)省收治疑難患兒。

普通患兒一天藍光照射治療僅需幾個小時，卻要占用24小時床位，“其實沒必要?！庇谑牵行膶⑵渲委熃y(tǒng)一實行門診日間照射治療模式，孩子既可以回家，媽媽也可以喂奶，還能節(jié)省醫(yī)院的水、電、人員支出等住院消耗。

此外，技術創(chuàng)新、科研引領也是未來中心日間手術瞄準的方向。

在保證質量的基礎上，逐漸由臨床向科研轉型，從而使更多科研服務于臨床轉。

“隨著一、二級手術的越來越成熟開展和下沉，未來中心日間手術的發(fā)展方向一定在疑難手術的簡化和更疑難手術技術的開拓和創(chuàng)新上?！?/p>