南大一附院：重安全 行致遠(yuǎn)

“德高術(shù)精，福澤人民”。

2018年2月召開的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”三年總結(jié)會(huì)上，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“南大一附院”）入選“2017年度改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點(diǎn)”、榮獲了“2017年度改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院”稱號(hào)，該醫(yī)院燒傷科和信息處也分別獲得“2017年度改善醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)崗”和“2017年度改善醫(yī)療服務(wù)優(yōu)秀組織獎(jiǎng)”等榮譽(yù)。

“醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線。”南大一附院院長(zhǎng)張偉告訴記者，圍繞這一核心，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員志在“德高術(shù)精”，制度完善，以更好地“福澤人民”。

以2008年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)下發(fā)的《患者安全十大目標(biāo)》為契機(jī)，2009年及其后三年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”為出發(fā)點(diǎn)，2013-2014年第三周期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)為抓手，2015-2017三年《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)》及《2018進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》為重要指針，十年間，南大一附院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作成果豐碩，已建成長(zhǎng)效、成熟的運(yùn)維機(jī)制，有力支撐了醫(yī)院戰(zhàn)略和各系統(tǒng)的順暢運(yùn)行。

“采用現(xiàn)代化質(zhì)量管理工具進(jìn)行原因分析和流程改造，借助信息化手段進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)管，保障患者就醫(yī)安全和減少醫(yī)療差錯(cuò)與事故發(fā)生，這是多年來醫(yī)院患者安全風(fēng)險(xiǎn)防范與精細(xì)化監(jiān)管的具體舉措與思路。”

緊跟政策 機(jī)制引領(lǐng)

“2008年12月底，緊跟《患者安全十大目標(biāo)》發(fā)布，醫(yī)院質(zhì)控和相關(guān)部門在全院范圍進(jìn)行了培訓(xùn)和工作部署，要求各臨床醫(yī)技科室每月5日前開展科室、個(gè)人患者安全缺陷免責(zé)自報(bào)，護(hù)理部也明確了發(fā)生不良事件主動(dòng)上報(bào)免責(zé)罰機(jī)制，并不再與績(jī)效、晉升掛鉤；2009年，開始危急值報(bào)告制度的落實(shí)和督查，2010年則進(jìn)行了手術(shù)安全標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查等圍術(shù)期質(zhì)量與安全工作督查。”憶及過往，張偉感慨，這就是“南大一附院的速度”。

伴隨以上舉措開展的，是其后數(shù)年間，合理用藥、新技術(shù)管理、手術(shù)分級(jí)、患者安全目標(biāo)和安全生產(chǎn)責(zé)任劃定等工作。“在2012年啟動(dòng)的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》里，患者安全是核心條款。”張偉介紹，針對(duì)以上要求，南大一附院迅速跟進(jìn)，制定標(biāo)準(zhǔn)，逐條落實(shí)，涉及安全類的核心條款要求100%達(dá)標(biāo)，在制度完善、人員培訓(xùn)和信息化建設(shè)、職能科室監(jiān)管和相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)方面予以全面落實(shí)。

現(xiàn)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人伍姍姍2000年調(diào)入醫(yī)院，后任質(zhì)控科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。她見證了醫(yī)院近十年間，甚至更早時(shí)候的醫(yī)療質(zhì)量管理“進(jìn)階”。

“2013年，醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)療安全不良事件上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，每上報(bào)一例給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。接到上報(bào)的職能處室，利用現(xiàn)代化質(zhì)量工具進(jìn)行安全類事件原因分析并持續(xù)改進(jìn)。例如I、II級(jí)不良事件的根因分析，跌倒、用藥錯(cuò)誤的失效模式與影響因素分析，以及非計(jì)劃再次手術(shù)的PDCA循環(huán)案例，等等。”伍姍姍介紹，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處現(xiàn)已集成為一個(gè)“超級(jí)處室”，涵蓋醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、門診、醫(yī)療調(diào)解和住院服務(wù)中心，甚至應(yīng)急保障等多項(xiàng)工作。

2017年，新版《患者十大安全目標(biāo)》出爐之際，南大一附院其實(shí)已在很多方面走在前列：危急值信息平臺(tái)搭建、PDA患者身份識(shí)別、院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、輸血管理平臺(tái)、不良事件上報(bào)系統(tǒng)，以及陽(yáng)光醫(yī)藥監(jiān)察平臺(tái)等已趨成熟或已搭建完成。

南大一附院“十二五”期間的發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)思想為“全面貫徹落實(shí)以人為本，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展，堅(jiān)持德技雙馨，建設(shè)和諧平安醫(yī)院”，發(fā)展目標(biāo)為堅(jiān)持“一個(gè)中心”，突出“兩個(gè)重點(diǎn)”，強(qiáng)化“三大平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)突破”，旨在保持醫(yī)院在江西省醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的領(lǐng)先地位。

張偉 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)

伍姍姍 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人

張偉舉例，“一個(gè)中心”即為“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”，“四個(gè)突破”之一為“完善醫(yī)療質(zhì)量和安全管理體系建設(shè)”。“十三五”規(guī)劃后，則強(qiáng)調(diào)了“醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院立院之本”，要“落實(shí)醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。引入與實(shí)施DRGs系統(tǒng)，通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析反饋，實(shí)現(xiàn)臨床科室在科室服務(wù)質(zhì)量績(jī)效、時(shí)間和費(fèi)用效率，以及單病種診療指標(biāo)等方面科學(xué)化、精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度及診療規(guī)范，加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理、會(huì)診管理和院感控制。加大“三基”培訓(xùn)與考核力度，完善醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)與考核體系。強(qiáng)化日常醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

“首先是人員素質(zhì)的提升。”張偉強(qiáng)調(diào)，其后才是工具的使用。自2014年起，伴隨醫(yī)改攻堅(jiān)的深入，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提質(zhì)增效成為醫(yī)院發(fā)展的新主題，質(zhì)量管理的多個(gè)閉環(huán)形成，成為時(shí)勢(shì)所需。“例如PDCA循環(huán)管理。制度在先，落實(shí)在行動(dòng)，反饋和檢查、督導(dǎo)跟進(jìn)，才能形成閉環(huán)。”

嚴(yán)控環(huán)節(jié) 打造閉環(huán)

2017年，伍姍姍和南大一附院神經(jīng)外科副主任汪陽(yáng)獲得了“全省優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范個(gè)人”等稱號(hào)。

在伍姍姍看來，近十年間，寬松的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核辦法，讓醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員首先實(shí)現(xiàn)了思維模式的轉(zhuǎn)變；其次，失效模式與影響因素分析、PDCA循環(huán)、品管圈等工具的使用，也實(shí)現(xiàn)了小組、科室和醫(yī)院的多層面聯(lián)動(dòng)，多部門配合。

“危急值管理”是南大一附院近年來的工作亮點(diǎn)之一：根據(jù)科室不同，制定個(gè)性化的危急值范圍；建立信息系統(tǒng)-檢驗(yàn)人員-護(hù)士-醫(yī)師-管理者的危急值管理閉環(huán)；危急值系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)對(duì)接，直接生成危急值相關(guān)病程記錄；臨床科室與護(hù)理部、信息處、檢驗(yàn)科等科室也形成了聯(lián)動(dòng)機(jī)制。“早在2009年，醫(yī)院就進(jìn)行了危急值監(jiān)管。”

例如，醫(yī)院輸血的閉環(huán)管理，成為眾多亮點(diǎn)中的亮點(diǎn)。

2014年，在南大一附院著力開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中，全國(guó)輸血委員會(huì)副主委、南大一附院輸血科主任樂愛平適時(shí)推出一套全國(guó)首創(chuàng)的系統(tǒng)，此后獲得全國(guó)創(chuàng)新獎(jiǎng)項(xiàng)和國(guó)家計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)。2017年全國(guó)創(chuàng)新項(xiàng)目評(píng)選的73個(gè)項(xiàng)目中，南大一附院該項(xiàng)目榮膺前五強(qiáng)。

“輸血出的事兒都是大事兒，我們力爭(zhēng)全程安全。”樂愛平在電話中告訴記者，2015年年初，科室閉環(huán)管理相關(guān)項(xiàng)目獲得了國(guó)家創(chuàng)新獎(jiǎng)，核心競(jìng)爭(zhēng)力在于輸血指標(biāo)。“臨床醫(yī)生審核通過要求輸血，不作為唯一指令。每位患者24小時(shí)內(nèi)需用血800毫升以下的，要主治醫(yī)師申請(qǐng)，副主任或以上醫(yī)師簽字；800毫升至1600毫升，主治醫(yī)師申請(qǐng)，科室主任簽字；超過1600毫升，主治醫(yī)師申請(qǐng)，科主任和醫(yī)務(wù)處均要審核簽字。”環(huán)環(huán)相扣，有理有據(jù)，方為各環(huán)節(jié)授予并執(zhí)行指令的標(biāo)桿。

“醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，涉及患者危急值的數(shù)據(jù)報(bào)送到總臺(tái)，已實(shí)現(xiàn)報(bào)警聲先啟功能。”伍姍姍介紹。

手術(shù)安全一直是當(dāng)下各大醫(yī)院的重要關(guān)注點(diǎn)。近十年間，南大一附院強(qiáng)化了新技術(shù)準(zhǔn)入管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、追蹤管理，臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核第一類醫(yī)療技術(shù)82項(xiàng)，并全部建立了新技術(shù)管理檔案。

在手術(shù)醫(yī)師授權(quán)方面，實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有臨床手術(shù)病種及所有外科醫(yī)生（含介入醫(yī)生）的再授權(quán)，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職稱、工作能力授予相應(yīng)手術(shù)等級(jí)資質(zhì)，規(guī)范了手術(shù)操作授權(quán)，實(shí)行了手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理。多年來，醫(yī)院手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率一直低于國(guó)家的基準(zhǔn)值1.01%。

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院案例團(tuán)隊(duì)

“在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，醫(yī)院建立了嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，尤其是在術(shù)中進(jìn)行了三方核查。”伍姍姍介紹，“三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士。首先是三方麻醉開始前對(duì)患者姓名、性別和年齡等確認(rèn)；第二是醫(yī)生切開皮膚前的二次核查；第三是在患者離開手術(shù)室前的再核查。據(jù)此，可有效預(yù)防開錯(cuò)部位等風(fēng)險(xiǎn)。”

近年來，伴隨醫(yī)技和環(huán)節(jié)質(zhì)控水平的提升，南大一附院在防控I、II級(jí)不良事件發(fā)生，如患者自殺、跌倒等事件有頗多努力：聯(lián)動(dòng)醫(yī)院安保、消防和公安部門，實(shí)時(shí)心理救助，相關(guān)制度和人員多部門聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建了醫(yī)患和諧的“鋼鐵長(zhǎng)城”；門診服務(wù)流程改造、住院服務(wù)中心創(chuàng)設(shè)、PDCA和品管圈大賽、母嬰室和衛(wèi)生間改造等機(jī)制的運(yùn)行，則有效控制了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，成為助力醫(yī)院質(zhì)控體系全鏈條健康運(yùn)行的多項(xiàng)輔助手段。

“立足本地，外學(xué)經(jīng)驗(yàn)，是這幾年醫(yī)院質(zhì)控能力提升的重要手段。”張偉表示。

立足當(dāng)下 著眼未來

伍姍姍最樂于看到的醫(yī)患和諧場(chǎng)景是：為患者營(yíng)造溫馨、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境；為醫(yī)務(wù)人員營(yíng)造開放、公平、非懲罰性的安全事件報(bào)告通路，分享錯(cuò)誤并實(shí)時(shí)從中學(xué)習(xí)；多部門協(xié)助，積極、主動(dòng)處理接受各類安全不良事件，有改進(jìn)，有提高，有創(chuàng)新，保證患者安全，醫(yī)務(wù)人員安全。

多年來，從副院長(zhǎng)到院長(zhǎng)，張偉一直關(guān)注醫(yī)院用藥安全。“藥物一直是把雙刃劍，用得好是患者福音；用不好，將為患者制造負(fù)擔(dān)，甚至從公益角度來看，會(huì)造成社會(huì)和環(huán)境污染。”為此，近年來，南大一附院形成了“四個(gè)一”規(guī)章：兩周一檢、兩周一議、兩周一評(píng)、兩周一罰。“用藥安全，是患者健康保障的最重要關(guān)口，也是醫(yī)院進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療的最重要‘守門人’。”

借力前任領(lǐng)導(dǎo)班子打下的信息化基礎(chǔ)，張偉和現(xiàn)南大一附院領(lǐng)導(dǎo)班子開始了醫(yī)療質(zhì)控的新征程。

在分級(jí)診療政策推行過程中，包括AMS方案及《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法》的實(shí)施、院內(nèi)標(biāo)識(shí)鋪投、“衛(wèi)生間管理工作實(shí)施方案”落地、院區(qū)綠化等方案的重構(gòu)，以及相關(guān)方案在醫(yī)聯(lián)體各成員單位的“同質(zhì)化”輻射，使得南大一附院歷練多年的成果，正在向更深遠(yuǎn)處推進(jìn)。

在張偉看來，未來，類似《我不是藥神》中提及的相關(guān)抗癌藥的普及，以及微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，甚至包括基于人工智能技術(shù)的疾病診斷，都是醫(yī)院提升學(xué)科能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力提升的重要契機(jī)。

“多個(gè)管理閉環(huán)、包括藥品管理閉環(huán)，以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和診療一體化閉環(huán)的實(shí)現(xiàn)，將是醫(yī)院未來三到五年的發(fā)展目標(biāo)。”張偉表示，唯此，南大一附院才能向著“十三五”計(jì)劃和打造區(qū)域醫(yī)療中心目標(biāo)，踏實(shí)、穩(wěn)進(jìn)地前進(jìn)。