創(chuàng)新營養(yǎng)管理模式 解卒中患者飲食之困

兩年前的2016年6月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“鄭大一附院”）神經(jīng)內(nèi)科開始關(guān)注卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理。

而兩年之后的2018年，“基于NST協(xié)同構(gòu)建卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式”的護(hù)理品管項(xiàng)目載譽(yù)無數(shù)，并成功走出國門，獲得了“2018年首屆國際QCC（品管圈）大賽”金獎，是河南省品管圈項(xiàng)目首次獲得國際大獎。

護(hù)理部主任劉延錦告訴《中國醫(yī)院院長》，該模式之所以廣被認(rèn)可，原因有三：其一，卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，這一營養(yǎng)管理模式順應(yīng)了醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展趨勢，滿足了健康需求；其二，驅(qū)動學(xué)科協(xié)同發(fā)展，創(chuàng)新營養(yǎng)管理模式，填補(bǔ)了聯(lián)合營養(yǎng)管理理念及規(guī)范的營養(yǎng)支持方案的空白；其三，與醫(yī)院、省內(nèi)、國家重視腦血管疾病的大戰(zhàn)略一致，有效改善了腦卒中患者營養(yǎng)狀況和不良影響，提高了患者的治愈率和生命質(zhì)量。

那么，在鄭大一附院，護(hù)理部是如何從最初發(fā)現(xiàn)問題所在，到進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，將創(chuàng)新思維融入其中的呢？這一模式兩年蛻變的點(diǎn)滴均值得一探究竟。

營養(yǎng)不良的待解之結(jié)

卒中一旦發(fā)生，患者的基本意識喪失，產(chǎn)生吞咽障礙；而持續(xù)吞咽障礙，更容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良者肺炎及肺部感染、壓瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥顯著高于營養(yǎng)正常者。如此一來，患者不良預(yù)后的發(fā)生率和死亡率均會隨之增加。

據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%，卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62%。卒中患者入院時約5%患者存在營養(yǎng)不良，14%的患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

“久而久之，這已成為神經(jīng)內(nèi)科的待解之結(jié)。”劉延錦如是說。

早在2006年，鄭大一附院神經(jīng)內(nèi)科就建立了河南省腦卒中數(shù)據(jù)庫，目前已收錄了8000余例。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2015年1月至2015年10月，神經(jīng)內(nèi)科就收治急性腦卒中患者1024人，其中吞咽功能障礙者538例,占52.54%。

作為國家級重點(diǎn)學(xué)科、原國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治基地、腦卒中防治高級卒中中心，神經(jīng)內(nèi)科意識到了問題的嚴(yán)重性。一向效率頗高的護(hù)理部決心深入探索研究，打開這一心結(jié)。

帶著問題，翻閱國內(nèi)外相關(guān)研究，劉延錦發(fā)現(xiàn)，一個良好的營養(yǎng)模式，不僅可以縮短患者平均住院日，減少并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可以降低住院費(fèi)用、提高滿意度、提高生活質(zhì)量。

據(jù)劉延錦介紹，在美國、英國及意大利等國家，對所有腦卒中患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)基線評定，根據(jù)評定采取措施糾正或改善卒中患者的營養(yǎng)不良，已成為國家指南和專家共識。而我國近年來雖然正在對接國際化，但整個住院治療期間，醫(yī)生往往會忽視患者營養(yǎng)問題，不能給予個體化的健康指導(dǎo)，家屬亦不了解規(guī)范化營養(yǎng)治療的重要性。且多數(shù)醫(yī)院缺乏對卒中后吞咽障礙患者多學(xué)科營養(yǎng)管理模式。

于是，一場“降低卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率”的行動積極地開展起來。

頭腦風(fēng)暴找準(zhǔn)攻堅(jiān)點(diǎn)

攻克一個護(hù)理難題，談何容易。神經(jīng)內(nèi)科巧借“品管圈”這一質(zhì)量管理工具，進(jìn)行多方位、多層次的頭腦風(fēng)暴。

劉章鎖 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長

劉延錦 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部主任

首先，梳理改善前流程圖，確定改善重點(diǎn)。明確卒中患者入院便應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評估，然后根據(jù)吞咽障礙情況，在防止肺部感染的同時，加強(qiáng)患者營養(yǎng)。

隨后，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員訪談患者。了解到：患者多希望醫(yī)護(hù)人員給予相關(guān)知識講解、狀況評估，以及詳細(xì)的進(jìn)食指導(dǎo)方案。

品管圈人員還組織了醫(yī)護(hù)人員臨床營養(yǎng)知識調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識掌握不夠，尤其是臨床營養(yǎng)知識不足。

其中，觀念落后的占42.70%，知識匱乏占36.60%。而且，被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，為患者做營養(yǎng)評估和遇到問題主動請營養(yǎng)師診斷的情況，均不容樂觀。

與此同時，到卒中相關(guān)的臨床科室現(xiàn)場查看，了解到醫(yī)院暫時缺乏營養(yǎng)管理保障制度、且尚無統(tǒng)一的營養(yǎng)管理保障方案。而吞咽障礙患者鼻飼注食正確率僅為62.40%。

調(diào)查、現(xiàn)場查看后，構(gòu)建卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的要素逐漸浮出水面。整合醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、制定營養(yǎng)管理制度、形成營養(yǎng)餐配制、規(guī)范患者進(jìn)食種類、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)，成為重點(diǎn)攻堅(jiān)點(diǎn)。

謀定而動迎模式創(chuàng)新

謀定而動。神經(jīng)內(nèi)科團(tuán)隊(duì)采取了多項(xiàng)營養(yǎng)管理保障措施。

具體而言，構(gòu)建了由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、膳食營養(yǎng)科等多學(xué)科組成的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。增設(shè)團(tuán)隊(duì)查房機(jī)制，周四確定為多學(xué)科查房日，每月進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

建立營養(yǎng)管理制度，組建了決策層、實(shí)施層、保障層的三階梯營養(yǎng)管理架構(gòu)。科主任及護(hù)士長擔(dān)任決策層，主要承擔(dān)科室之間的溝通協(xié)調(diào)工作；科室醫(yī)生及護(hù)理人員組成實(shí)施層，在患者入院24小時內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查；膳食營養(yǎng)、康復(fù)科及護(hù)理部的人員組成保障層。

“只有明確各個層級的職責(zé)分工，才能保障卒中患者營養(yǎng)管理的實(shí)施有效。”劉延錦稱。

同時，完善營養(yǎng)管理流程及營養(yǎng)管理制度；制定吞咽障礙患者營養(yǎng)篩查流程及多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)流程；制定患者出院健康指導(dǎo)及隨訪方案。

鄭大一附院形成了一種常態(tài)：出院時，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員開出包括鼻飼進(jìn)食及留置胃管的注意事項(xiàng)等出院處方，隨后，由電話隨訪小組進(jìn)行隨訪。

第二，創(chuàng)新性地制定卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食方案、規(guī)范吞咽障礙患者鼻飼管理方案。

查閱文獻(xiàn)，咨詢臨床科室專家借鑒國內(nèi)標(biāo)桿醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)借用洼田飲水實(shí)驗(yàn)，分類制定了卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食管理方案，并構(gòu)建了“吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食”專科指標(biāo)。

同時，規(guī)范了吞咽障礙患者鼻飼管理方案方面，明確了鼻飼的目標(biāo)適應(yīng)證、禁忌證以及并發(fā)癥的監(jiān)測與管理等。同時，專門成立了鼻飼護(hù)理小組，對營養(yǎng)支持途徑、喂養(yǎng)方式及管理方案進(jìn)行臨床決策，對參與鼻飼護(hù)理的工作人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。

第三，構(gòu)建“三多”營養(yǎng)培訓(xùn)模式，即由神經(jīng)內(nèi)科、膳食營養(yǎng)科、康復(fù)科組建多學(xué)科師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)；還因人而異，不同層次醫(yī)護(hù)人員制定不同的學(xué)習(xí)計(jì)劃。“兩年多來，培訓(xùn)在面授、微信、病例討論等途徑中進(jìn)行得井井有條。”劉延錦總結(jié)。

談及取得的有形成果時，劉延錦稱，數(shù)據(jù)是最好的證明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率由改善前的40%提升至100%，經(jīng)口進(jìn)食正確率由改善前的85%提升至100%，營養(yǎng)支持介入時間由改善前102h縮短至62h等。“目前，這一模式已在河南省18個地市廣泛應(yīng)用，充分發(fā)揮了醫(yī)院的輻射帶動作用。”她欣慰地說。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部案例團(tuán)隊(duì)

契合醫(yī)院發(fā)展大戰(zhàn)略

正如劉延錦所說，卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新，離不開醫(yī)院的戰(zhàn)略背景和醫(yī)院整個氛圍的熏陶。

鄭大一附院十分重視腦血管疾病領(lǐng)域。據(jù)院長劉章鎖介紹，目前，醫(yī)院有河醫(yī)、鄭東和惠濟(jì)3個院區(qū)，實(shí)行三個院區(qū)差異化發(fā)展、同質(zhì)化管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化運(yùn)行。其中，惠濟(jì)院區(qū)定位為以腦血病為主的大專科小綜合。而且，腦血管病醫(yī)院也是醫(yī)院12個院中院之一。

談及為何如此重視腦血管疾病，劉章鎖分析，從疾病方面來講，腦血管病發(fā)病率高、并發(fā)癥多、死亡率高、致殘率高，是鄭大一附院這一級別的醫(yī)院“雙一流”建設(shè)關(guān)注的重點(diǎn)。

站在醫(yī)院發(fā)展層面，腦血管病在省內(nèi)和國內(nèi)均是被十分看重的項(xiàng)目。其中，河南省正在打造建設(shè)6個國家區(qū)域醫(yī)療中心，其中腦血管病區(qū)域醫(yī)療中心是其中之一。而在2017年，腦血管疾病也被定義為國家發(fā)改委疑難危重能力提升工程的重點(diǎn)項(xiàng)目。

作為主體建設(shè)單位，鄭大一附院有獨(dú)立的神經(jīng)重癥ICU。在全院657張ICU床位中，危重疑難、腦卒中達(dá)到70%以上。而且，醫(yī)院擁有一大批強(qiáng)勢人才，組成了強(qiáng)勢腦血管病團(tuán)隊(duì)。“無論從診療的數(shù)量和診療的能力，均走在了全國的前列。”劉章鎖稱。

“未來腦血管病醫(yī)院將成為擁有2000張床位的獨(dú)立院區(qū)，且將與北京天壇醫(yī)院合作建成華中腦血管病醫(yī)院。通過引平臺、引管理、引人才、引技術(shù)，使腦血管病區(qū)域醫(yī)療中心成為真正有實(shí)力的中心。”劉章鎖規(guī)劃著腦血管領(lǐng)域的明天。

這是卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略一致的大背景之一。在項(xiàng)目中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，在鄭大一附院也有著深厚的基礎(chǔ)和濃郁的氛圍。據(jù)劉章鎖介紹，多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院落地已有7年之久。“目前，門診有28個多學(xué)科會診團(tuán)隊(duì)。”

醫(yī)院更是多途徑大力支持多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展，不僅給予空間支持，還規(guī)定凡是兩個科室無法治療的均可進(jìn)入多學(xué)科會診。在費(fèi)用上，更是“大開綠燈”。“一個正高級專家掛號費(fèi)才5元，副高級掛號費(fèi)3元，而多學(xué)科會診每位專家80元。但無論多少專家參與，收費(fèi)均不得超過3個專家的費(fèi)用，即240元，其中80%的會診費(fèi)用歸專家。”劉章鎖進(jìn)一步說，醫(yī)院還借用遠(yuǎn)程系統(tǒng)讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，為醫(yī)院下屬的30多家醫(yī)聯(lián)體單位提供優(yōu)質(zhì)的多學(xué)科會診服務(wù)。

同樣，品管圈也是鄭大一附院的一大特色。早在2013年，醫(yī)院品管圈的概念被引入國內(nèi)之初，鄭大一附院便引入到了護(hù)理工作中。目前，品管圈已在醫(yī)院遍地開花，從護(hù)理，延伸到了醫(yī)療、后勤、行政等管理中。

這些均是“基于NST協(xié)同構(gòu)建卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式”創(chuàng)新的土壤。同時，這一質(zhì)管項(xiàng)目也為醫(yī)院的發(fā)展畫上了濃墨重彩的一筆。