“病種成本核算體系”促醫院轉型發展

公立醫院面對以支付方式為導向的費用約束機制、分級診療制度、取消藥品加成等醫改政策的疊加，醫院運營和發展面臨嚴峻的挑戰?！斑@一輪醫改主要改的是醫院內部經濟格局的變化，這就逼得醫院的運行管理內涵和方向全部要改，否則會出現虧損?！鄙虾Ｊ械谑嗣襻t院（以下簡稱“上海十院”）院長秦環龍直言不諱。

2017年，藥品加成全部取消后，上海十院通過醫療服務項目價格調整的補償率為99%，基本能夠實現足額彌補。如考慮到醫療器械價格調整，實際補償率為68%。受此影響，骨科、心臟外科、普外科等手術科室，由于業務特性對材料的依存度較高，在取消藥品加成和醫療器械價格的調整后平均補償率僅為47%。

因此，醫院迫切需要建立創新診療模式和運營模式，以應對新醫療體制改革帶來的沖擊和影響，通過研究新診療模式下的病種成本核算，以期實現提高醫院精益化管理的目標。

近年來，上海十院積極探索以“轉型發展，病種結構調整”為導向的新醫改形勢下的醫院成本核算體系建設，將成本控制與醫院投入、醫保支付、科室發展方向和資源規模、績效工資總量核定等掛鉤，深入分析服務于病人的醫療活動所產生的投入與產出、成本與績效。聚焦臨床技能、疑難復雜疾病診治能力和科技創新的診療模式的效益分析和決策評價。努力抓住改革契機，引導醫院統籌考慮政策目標和改革要求等因素，強化成本控制正向引導作用。深入調整醫院業務收支結構，降低醫院運行成本，嚴格控制不合理費用增長，主動適應新形勢和新政策，激發財務管理的價值創造能力，積極推動醫院轉型發展。

全方位轉型應對新形勢

2012年1月，秦環龍上任上海十院院長，不久就提出了改變傳統管理思維、推行醫院轉型發展的戰略方向，并提出具體的五個轉型思路，六年的努力成就了上海十院今天的跨越式發展。

醫院發展因面臨形勢、政策、自身所處階段和員工的需求而出現變化。秦環龍表示，首先，根據申康中心“轉方式、調結構、轉機制”的要求，他提出五個轉型，但這個五個轉型是有前提、有基礎的，就是學科的基本實力、醫院軟硬件的程度、內部運行管理水平等條件成熟，轉型方可開始?！叭绻A很差，就轉型不過去；如果拖延，就耽誤時機。就是要恰到好處、恰逢其時才能順利轉型發展?！逼浯危吧昕悼冃Э己司拖袷且粋€指揮棒，讓院長有抓手，進而推動醫院的建設和發展，績效考核的主要內涵，落地的就是我們五個轉型的內容?！痹俅?，醫院自身由原來的粗獷型發展逐步轉向內涵建設發展需求。

其中，五個轉型包括：業務量快速增長時期已經過去，開始向病種結構轉型；向?？?、專業特色凸顯方向轉型；醫療內涵質量向臨床能力轉型，真正體現診療能力；員工基本完成學歷學位教育，開始向素質能力上轉型；管理從院、科兩級負責制向院-科-組三級管理上轉型?！斑@六年，我們就是根據當時提的五個總體的轉型發展的需求和想法，逐步地推廣實施。”他說。

建立以“轉型發展，病種結構調整”為導向的新醫改形勢下的醫院成本核算體系就是在這樣的背景下進行的，非一日之功。

據上海十院財務處處長吳丹楓介紹，首先，是財務數據源庫建設。自2013年從建立以財務核算系統為中心的收入、成本總賬系統，注重醫院整體收支核算伊始，至2015年建立以預算為核心的費用控制系統，以強化內控環境下的全面預算管理；2016年構建與政府績效評價體系相適應的成本核算體系，分析手術難度、病種結構、醫療行為、作業流程與成本控制的相關關系；直至2017年醫院運營中心信息化建設，建立符合現代醫院診療模式的成本核算體系，深入調整科室業務與收支結構，讓醫生主動適應取消藥品加成、分級診療改革，加快構建醫院良性運行機制。

秦環龍 上海市第十人民醫院院長

吳丹楓 上海市第十人民醫院財務處處長

其次是全面開展預算管理。包括“以預算為核心，費用控制為主線”全面預算管理構架建設。整合對接協同辦公、財務、人事、科研、資產、成本等系統，涉及預算、采購、收支、資產、基建、合同等包括經濟活動在內的內部控制規范體系，推動建立透明的財務管理制度，形成預算全過程實時控制體系。還包括預算費控系統建設。預算費控系統的建立，實現了醫院內部基于財務核算要求的ERP系統基礎數據的統一管理，使醫院預算的精細化管理建設進程開始起步，也為之后構建業財融合的成本核算體系，推動醫院“三重一大”按規定程序執行并公開內部決策和制約機制的完善奠定了基礎。自2014年至今，上海十院全面預算在申康院長績效考核中都為A級。

再次是建立預算管理過程的信息化控制。設計合同、預算、資金三個維度的控制要素，將協同辦公平臺與其他系統對接，設定多節點審批流程。以預算和合同管理作為第一層控制策略，以預算審批流程作為第二層控制策略，使費用報銷符合內部控制制度的規定。兩個層面的控制策略相結合，使整個預算管理體系建立在內控制度下。

最后，以企業式供應鏈理念，建立手術室衛生材料二級庫管理模式。以流量控制和流向監管為核心，圍繞“一級庫發出數=病人收費使用量+二級庫庫存”的方式，設計手術室二級庫信息化供應鏈流程，真實反映手術室衛生材料使用情況，通過對醫用耗材的分類管理、預算管控、成本控制和信息化等手段，加強材料成本增長與結構分析，提升服務內涵。

成本核算體系強化正向引導

建立以“轉型發展、病種結構調整”為導向的適應醫院運營和績效評價的成本核算體系。建立基于以財務一體化的HRP系統和醫療業務數據整合的成本管理系統，采用作業成本法，將風險系數與技術難度引入作業動因，正確反映手術操作項目的技術投入、培訓、職稱、風險等因素，改變將人數作為人力成本分攤動因的主觀性，科學評價技術智慧型操作。

吳丹楓表示，還要深入分析病種結構與療效指標、工作負荷、技術水平、費用控制、資源配置和患者結構的合理性，構建個性化、智能化的成本核算體系。圍繞?？?專病-醫療組縱深化的成本核算層級，運用建模、數理統計等方法深入分析?？漆t療小組和新診療模式下的成本效益及科室效益評估模型。為了構建DRGs成本核算平臺，為政府即將實施的以單病種支付方式為導向的費用約束機制的政策做好積極應對，還有以下幾步路要走。

一是構建項目成本核算體系。首先，依照作業成本法理論，建立以病人為中心的項目作業庫。融入醫院自身特色，進一步優化資源動因和作業動因，規范作業流程。建立時間技術難度風險系數算法模型（時間×工作量×技術難度×風險系數）計算作業成本更為合理，也更能體現勞動技術價值，對鼓勵醫院績效考核具有指導意義，綜合現實情況，更具說服力。

其次，深入分析醫療收費項目和價格成本內涵，將規范的診療路徑引入作業成本法中，使成本與醫療業務流程緊密相關，與價值鏈中作業相互嵌套，保證項目成本分配的動因有充分的依據，使醫療服務價格反映服務的價值。

上海市第十人民醫院案例團隊

再次，整合手術管理系統、手術二級庫、病案系統、供應室系統和HIS等業務系統，構建業財融合的信息平臺。實現了涉及手術類項目成本的術中數據的自動采集，實時反映手術全過程與之嵌套的全成本。通過鏈接ICD10國際疾病編碼和CM3手術編碼，設計手術項目的收入與成本維度，構建了手術成本的實時核算系統，在穩步提高病種和手術難度的同時，高度反映手術成本的結構動因，使手術成本的核算充分體現工作強度、技術水平、費用控制等結構動因的合理性。引導醫生向疑難手術、復雜病種轉型，體現三級公立醫院的功能定位。為政府即將實施的以單病種支付方式為導向的費用約束機制政策，向臨床和醫療管理部門提供數據支撐。通過術中成本核算平臺，分析重點科室三、四級手術成本效益情況。

二是完善病種成本核算體系。開展病種階段性成本效益分析。圍繞醫政管理目標，聚焦門診診療方案和住院治療全過程的價值鏈分析，加強病種各階段成本增長與結構分析，形成病種術前、術中、術后成本分析。在建設和完善財務數據資源庫建設的基礎上，建立臨床路徑下病種成本核算模型。不斷整合和優化診療路徑、電子醫囑和臨床路徑系統建設，實施病種成本核算。通過臨床路徑的指引對疾病制定標準化、同質化的診治流程和治療計劃，為建設標準化的成本核算提供了可行的實施途徑。按照臨床路徑指引的診療過程，依據作業法理論，建立臨床路徑下病種成本核算模型，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，引導臨床主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付。

加強病種臨床路徑前后成本對比分析。有助于控制醫療費用不合理增長，引導臨床科室結構轉型和成本管控。此外，深入分析藥品加成取消和醫療器械價格調整后對病種的影響。上海十院還率先在市級綜合醫院完成2015-2016年度上海申康醫院發展中心關注病種成本的核算。

秦環龍表示，在新醫改形勢下醫院成本管理體系建設的意義，在于以“轉型發展、結構調整”為導向的預算管理和成本控制一體化建設，強化預算管理正向引導作用，把醫療成本控制在目標成本范圍內，反映預算與成本的“價值鏈”管理作用，將成本核算的結果與成本預測、成本分析、成本控制、成本管理評價相結合，為醫院的經濟運營決策起到引領作用。以加快推進醫院“轉方式、調結構、轉機制”的可持續發展作為規劃目標，為政府按病種、DRGs支付提供了詳實的數據基礎。真正反映了集智慧、風險的醫療行業的公益性和發展的可持續性，充分發揮了醫務人員的職業使命感和社會責任感。