病種分析指引精細化管理持續深入

病種分析已成為首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱“朝陽醫院”）精細化管理的品牌單元。

朝陽醫院自2012年啟動精細化管理系統搭建工作，邁過六年分階段扎實推進歷程，形成了以病種為核心的醫院精細化管理系統。

醫院原理事長、黨委書記封國生對《中國醫院院長》雜志記者表示，在公立醫院改革深入推進的背景下，強調效率與質量的“雙提升”，朝陽醫院病種分析引領了醫院精細化管理的持續深入，帶動質量管理、醫院運營、學科建設、醫生培養等各項工作長足發展與進步。

緊扣病種分析的背景介紹

搭建精細化管理系統，朝陽醫院選擇“以病種為核心”經歷了一個過程。副院長高黎介紹，2012年，醫院承擔并啟動了北京市科委“構建大型綜合性醫院醫療質量主體精細化管理體系”項目的研究工作，“最早選擇的切入點是績效考評！”

“醫院設有績效辦公室，績效考核管理方面具有實踐基礎，而這項工作的著眼點就在于借力信息化，真正實現管理的精細化！”封國生也表示，沒有信息化基礎，精細化管理可能就是“空中樓閣”。在這項工作的推動過程中，醫院信息中心以問題為導向，整合貫通了醫院既往存在的60多個子系統，逐步消除信息孤島，真正實現互聯互通。

作為院級項目，這項工作以績效為切入點，通過信息手段，得以融入更多新的評價因素。“在既往醫院績效考核指標體系基礎上，進一步完善細化，引入更多醫療質量管理和運營管理評價指標，諸如質量管理要求、醫院戰略發展目標等。”高黎介紹，項目啟動時，醫院即成立了包括主管院長、各職能部門負責人的精細化管理項目小組，并建立了每周例會制。

組織機構、運行機制構建完善后，評價體系的擬定成為重中之重，而在此之前，數據來源、數據提取的問題必須解決。封國生介紹，在數據抽取過程中，統一核算單元、明確指標數據源、規范指標取數規則，是精細化質量管理系統實施中的重點與難點。

力克難點，醫院項目小組采取專家討論法等方式，依據行業主管部門的相關標準和要求，結合院內實際工作情況，由院內統計科進行取數規則梳理，通過多次會議討論將指標逐一確定。同時明確了指標數據源和取數時限，提高了數據的準確性、一致性和透明度。

“信息中心就‘選擇哪些考評維度，數據如何分類’等核心問題廣泛征詢各部門意見，形成建設思路；幾經例會討論確定管理平臺初步框架，多次深入各職能科室及臨床一線征詢意見，達成一致并上線運行。” 中心副主任趙前前回顧了平臺“由思到行”、逐步完善的建設歷程。試運行階段，平臺界面又經歷了4～5次較大改版，最終形成了各方普遍認同的，覆蓋全院、科室、醫生的三級績效評價體系。

但“以什么角度的數據分析切入可以更加全面、高效地實現醫院精細化管理”？趙前前介紹，病種是貫穿醫療過程的軸心，從強化醫療質量管理、提升醫院經濟運營能力、促進學科發展和人才培養等多個維度考量，院領導最終明確以病種為切入點進行深入分析。

病種分析邁開步子、日臻細致

封國生 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院原理事長

高黎 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院副院長

隨著項目推進，“以病種為核心”的分析思路更加清晰完善，封國生回憶這與在北京已經走得比較超前的DRGs按病種收付費改革有所關聯，DRGs作為支付與管理工具的優點為行業普遍看好。

醫院以ICD10病種分類為基礎，以DRGs理論及改革成效為指導，通過各職能科室與臨床的細致溝通，最終搭建起覆蓋全院已開展的近2000個病種的分析體。

記者在系統中看到，每一個病種，對應的指標名稱包括CMI值、出院患者數量、外地患者占比（院內、科室內）、例均費用、例均藥費、藥占比、例均材料費用、材料占比、平均住院天數、術前平均住院天數、手術例數、三四級手術占比、直接可控成本（人力、藥品、高低值耗材、試劑、設備等）/總收入等。如封國生所言，將醫療質量、效率、效益、缺陷、難度指標分解至病種，醫院多年持續探索找出病種發展的最佳方向。

在精細化管理平臺建設過程中，醫院整合了覆蓋院內主要業務的信息系統，包括HIS、LIS、PACS、EMR、護理、手麻、ICU、急診、電生理、病案管理系統、醫保管理系統、滿意度調查系統、物流管理系統、科研管理系統、教育管理系統、人事管理系統，建立了醫院的管理數據倉庫，有效保障了分析系統數據來源的質量，以及病種分析的深度與廣度。

封國生介紹，當前，通過對病種指標統計、病種現狀繪制、病種缺陷查找、病種發展規劃的遞進式分析，朝陽醫院形成了以病種為核心的精細化分析報告。分析系統還向縱深建立了床位管理模型、術前住院日管理模型、醫保費用管理模型、大型醫療設備管理模型、高值耗材管理模型、平均住院日分析等多個模型。如平均住院日模型將術前住院日、住院天數、病種例數和主治醫師等因素進行分析；醫師執業能力評價模型則從醫師管理病種的難度、質量、效率、效益、缺陷等維度對醫師進行綜合評價。

直接導向精細化運營管理

醫院一名負責同志與本刊記者分享了這樣一個具體分析案例：2016年，胸椎壓縮性骨折CMI值為1.44，該病種在骨科所有病種中排名第85位（共313位）。2016年出院患者96人次，占骨科總出院患者比例為3.29%。出院患者與上年相比增加9人次。2016年例均費用45994.65元，例均費用與上年相比增加6739.58元。其中例均材料費用40668.47元，與上年相比增加44.87%，2016年直接可控成本/總收入為64.27%，與上年相比增加14.82%。

基于2016年該病種次均費用、次均耗材費、直接可控成本占比等大幅上升，醫院數據中心分析發現，該病種直接可控成本中高值耗材同比增長77.17%，遠高于藥品、試劑、設備等只有個位數的增長率。進一步深入分析，原來一款單價為2.8萬元的椎體擴張球囊導管在2016年的使用量比2015年增加88個，其大量使用直接導致該病種各項費用的上升。

而對科室內醫師數據進行橫向比較發現，治療該病種的手術醫師相對穩定，但在成本方面，不同手術醫師間差異較大。

之后，結合該病種在質量、效率、效益、難度等多個維度的具體情況，醫院數據中心小組召開專題會，與手術醫師及相關專家就此耗材在該病種診療過程中使用的科學性、合理性、有效性等進行了討論，最終認為該耗材對病種質量、效率等各維度指標的提升作用不明顯，應逐漸減少使用。經過管控，2017年數據顯示，該病種次均費用、病種成本明顯下降，但質量、效率等相對穩定。可見，以病種為核心的深入分析為管理者提供了更加精準、精細、精益的決策支持。

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院案例團隊

促進學科發展、人才培養

上述“胸椎壓縮性骨折”在精細化管理系統的分析中被確定為“經濟經營類”病種。封國生介紹，醫院將病種類型主要劃分為學術發展類、績效指標類、經濟經營類三大類，如器官移植等成本較高的病種，核算出來可能是賠錢的，但相關病種的難度高、科學價值高，稱之為“學術發展類”；有些病種雖然難度不高，但效益好，稱之為“績效指標類”。

醫院通過主診組間、組內醫師病種數據的分析比較，形成對主診組病種結構、人員結構、業務能力、運行機制的初步評價，引導主診組調整業務重點與人力結構，提高病種治療和組內運行效率，從而帶動學科整體發展。

封國生也表示，隨著病種分析的持續深入，精細化管理系統對醫院人才培養、學科建設方面的促進作用將更加顯現。

在學科促進方面，他舉例，比如甲狀腺手術，由于初診等因素的影響，這項手術在普外科、耳鼻咽喉頭頸外科、甲狀腺專科均有開展，而病種數據分析則能從效率、質量、效益等方面直觀反映出各科開展情況的差異，“如果某一個科室開展這項手術，各方面都不占優勢，那理應考慮轉攻別的方面，夯實學科優勢。”封國生表示，正是通過這樣的精細化分析，實現病種結構、成本結構的“騰籠換鳥”，真正凸顯三甲綜合醫院的功能定位，將常見病、多發病分流到基層醫療機構。

在醫生培養方面，上文曾提到醫院精細化管理系統構建的病種分析“醫師模型”對醫生或醫生團隊治療管理病種的難度、手術級別、平均住院日、并發癥發生率、再入院率等進行評價。通過建立全方位的數字分析模型，可以系統地分析患者從門診、急診到住院的治療、檢查、用藥的過程數據，進而分析醫師臨床表現。落實到具體的管理促進，基于病種視角的醫師執業能力評價，通過醫師病種管理得分，引導醫師發現技術短板，尋找治療專長。同時，通過同科室、同職稱級別醫師的得分比較、不同醫生同一病種管理得分比較以及醫師自身得分縱向比較等，為職稱晉升、醫師定期考核、醫師分級授權等提供數據支撐。

此外，當前構建醫生團隊的精準培養模式成為各家醫院的共識，朝陽醫院在原有以病種為核心的醫師執業能力評價體系的基礎上，將進一步納入科研、教學等指標，全面展現醫生個體或團隊的成長路徑，為建立臨床型、學術型和綜合型醫生的評價體系和培養路徑提供參考。

得益于人工智能AI技術的進步，朝陽醫院病種分析系統引入AI語義分析，將分析對象擴大至住院病歷、手術進程記錄等非結構化的數據，這一技術將極大擴展醫療質量相關分析的廣度和深度。