大醫(yī)院帶動(dòng)小全科

跟國(guó)外醫(yī)學(xué)中心相比，中國(guó)三甲醫(yī)院接收大量普通門診患者，尤其是一部分本來應(yīng)該在基層醫(yī)院就醫(yī)的初診患者。分級(jí)診療體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，已經(jīng)成為中國(guó)醫(yī)改面臨的一個(gè)棘手難題。

為了扭轉(zhuǎn)這一局面，政府一直在持續(xù)努力，大力增加全科醫(yī)生數(shù)量，扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心發(fā)展，同時(shí)三令五申嚴(yán)控大型醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張。

一些城市三級(jí)醫(yī)院也在努力，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)輻射到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)為基層培養(yǎng)全科醫(yī)生。這些努力固然是響應(yīng)政府醫(yī)改要求，同時(shí)也是希望給醫(yī)院自身減負(fù)，把一部患者分流出去。

寧波市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“寧波一院”）在寧波地區(qū)就進(jìn)行了一些有益探索。

分級(jí)診療緊迫

寧波西鄰紹興、杭州，北面與上海隔海相望，一直就處在杭州、上海兩地國(guó)內(nèi)頂尖醫(yī)院的輻射圈內(nèi)。作為代表寧波醫(yī)療服務(wù)水平的大型三甲醫(yī)院，寧波一院需要持續(xù)提升自身的綜合實(shí)力，才能夠留住本地患者。

同時(shí)，作為本地醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)領(lǐng)頭羊，寧波一院還必須順應(yīng)醫(yī)改大局，帶動(dòng)本地基層全科醫(yī)療服務(wù)同步發(fā)展，滿足患者全生命周期的健康需求。

另外，寧波一院一直都承擔(dān)著幫扶基層的任務(wù)。阮列敏院長(zhǎng)向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者介紹，早在2012年以前，醫(yī)院就跟寧波市海曙區(qū)多家社區(qū)中心進(jìn)行合作，“每家社區(qū)派駐兩位指導(dǎo)醫(yī)生”。

我們推開這樣的合作，就是希望能夠帶動(dòng)社區(qū)。這個(gè)事情也為后續(xù)合作打下比較好的基礎(chǔ)。”

隨著，分級(jí)診療體系建設(shè)醫(yī)改呼聲越來越高，“雙下沉、兩提升”改革正式提出。2013年，寧波市衛(wèi)生計(jì)生委研究決定，希望通過競(jìng)爭(zhēng)掛牌形式，構(gòu)建以疾控中心為業(yè)務(wù)牽頭、以綜合性醫(yī)院臨床診療為技術(shù)支撐、以社區(qū)中心為網(wǎng)底的慢病綜合防治體系。

在那次競(jìng)標(biāo)成功以后，寧波一院承擔(dān)起寧波市糖尿病、心腦血管病、口腔疾病防治臨床指導(dǎo)任務(wù)。醫(yī)院隨后成立慢病管理中心，來承接這一項(xiàng)新工作。

當(dāng)時(shí)，除了此項(xiàng)新任務(wù)，醫(yī)院還承擔(dān)著各項(xiàng)社區(qū)幫扶工作，還托管著寧波多家小型醫(yī)院，阮列敏醞釀將關(guān)聯(lián)工作全部系統(tǒng)化。經(jīng)過一段時(shí)間梳理，她拍板成立基層服務(wù)指導(dǎo)科，將慢病管理、醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等工作協(xié)調(diào)起來。

而且，她還選擇醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng)勵(lì)麗出任基層服務(wù)指導(dǎo)科、慢病管理中心主任，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)工作的整合。而且，勵(lì)麗主任本來就是內(nèi)分泌科醫(yī)生，一直都特別關(guān)注慢病管理模式探索。

阮列敏對(duì)這一新科室的定位明確，職責(zé)劃分也比較清晰，希望將其構(gòu)建為醫(yī)院和社區(qū)之間的橋梁。她指出，“醫(yī)院在省委省政府提出‘雙下沉、兩提升’之后，第一時(shí)間就成立基層服務(wù)指導(dǎo)科”，希望通過新的科室“來加強(qiáng)對(duì)基層的指導(dǎo)”“加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培養(yǎng)”。

隨后，寧波一院開始探索通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)把慢病管理做實(shí)，組織三甲醫(yī)院糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等疾病專家，跟二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生組成“3+2+1慢病管理團(tuán)隊(duì)”。

而且，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，寧波一院還面向醫(yī)聯(lián)體單位開通遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2015年，海曙區(qū)醫(yī)聯(lián)體成員單位和寧波一院之間開通遠(yuǎn)程心電診斷服務(wù)，寧波一院醫(yī)生在自己診室就可以調(diào)閱遠(yuǎn)程傳輸?shù)男碾妶D，就部分疑難病例給出進(jìn)一步診斷。

阮列敏 寧波市第一醫(yī)院院長(zhǎng)

勵(lì)麗 寧波市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng)

2016年，寧波一院依托云醫(yī)院平臺(tái)，建設(shè)“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心”，開放3個(gè)云診室，可以開展內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等6個(gè)專科診療科目。借助這一系統(tǒng)，患者在社區(qū)就可以聯(lián)通三甲醫(yī)院醫(yī)生，完成上述科目的線上問診服務(wù)。

而且，基層服務(wù)指導(dǎo)科建立以后，勵(lì)麗就開始醞釀一項(xiàng)規(guī)模頗大的培訓(xùn)計(jì)劃，切實(shí)幫助社區(qū)提升服務(wù)能力。

帶動(dòng)全科培訓(xùn)

勵(lì)麗自己是三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生，跟患者和基層醫(yī)生接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，就越發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生診療并不規(guī)范，尤其是在慢病管理方面。她指出，一部分社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)藥品配伍禁忌掌握不夠，醫(yī)囑也不規(guī)范，應(yīng)對(duì)患者咨詢甚至?xí)按蝰R虎眼”。

前些年，激勵(lì)政策調(diào)整不及時(shí)，一些基層全科醫(yī)生積極性不高，“看不看病都一樣”。培訓(xùn)也不足，部分基層全科醫(yī)生就像“自由生長(zhǎng)的野草”。這種狀況導(dǎo)致患者并不信任全科醫(yī)生。

2013年，勵(lì)麗開始整理報(bào)告，希望能夠說服衛(wèi)生部門開辦“基層全科醫(yī)生慢性病綜合管理培訓(xùn)班”，并由寧波一院來實(shí)施。

經(jīng)過一段時(shí)間準(zhǔn)備，2014年5月份，寧波市衛(wèi)計(jì)委正式發(fā)文，要求全市148家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完成一輪培訓(xùn)，每家機(jī)構(gòu)一輪至少要派出一位醫(yī)生參加培訓(xùn)。而且，學(xué)員主要來自社區(qū)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌，以及疾控中心和120院前急救，重點(diǎn)關(guān)注慢病管理。

在培訓(xùn)啟動(dòng)之后，鄞州區(qū)疾控中心就主動(dòng)提出，希望能夠?qū)⒃搮^(qū)500位社區(qū)醫(yī)生輪訓(xùn)一遍；而且，如果其他區(qū)報(bào)名不積極，就優(yōu)先考慮本區(qū)的醫(yī)生。這給了勵(lì)麗很大的信心。

在課程設(shè)計(jì)上，培訓(xùn)針對(duì)已有工作經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生，不同于面向醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。勵(lì)麗介紹，每一次開一個(gè)班，人數(shù)二十多人；而且，每位學(xué)員要脫產(chǎn)2個(gè)月在寧波一院上課并參與臨床查房。

“我們的初衷就是要培訓(xùn)‘精品’，讓學(xué)員成為‘星星之火’，回到社區(qū)發(fā)揮帶頭引領(lǐng)的作用。他們回到社區(qū)服務(wù)中心，利用學(xué)習(xí)到的知識(shí)，組織自己社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，再進(jìn)行慢病規(guī)范化診療學(xué)習(xí)。”

考慮到社區(qū)人力資源不夠，管理者和醫(yī)生并不一定完全理解，因此，項(xiàng)目啟動(dòng)之初，寧波市衛(wèi)計(jì)委也允許有條件的區(qū)縣自行開辦培訓(xùn)，但是按照項(xiàng)目設(shè)計(jì)來完成，要有標(biāo)準(zhǔn)化考核。2014年第一年，慈溪縣就選擇自行辦班，其他九個(gè)區(qū)縣都委托寧波一院完成。

截至2018年9月底，培訓(xùn)班已經(jīng)完成22期，學(xué)員超過460人，培訓(xùn)也已經(jīng)進(jìn)入第四輪。而且，隨著培訓(xùn)班一輪輪積累經(jīng)驗(yàn)，課程設(shè)計(jì)也日益完善。

勵(lì)麗指出，培訓(xùn)班會(huì)固定邀請(qǐng)醫(yī)院副院長(zhǎng)、顱腦腫瘤專家高翔教學(xué)，“不是讓其講腦部腫瘤的研究和診療的最新進(jìn)展”，而是把教學(xué)重點(diǎn)放在“顱腦腫瘤早期晚期癥狀”“把癥狀鑒別診斷學(xué)講透”，滿足全科醫(yī)生的臨床需求。

一些參加過培訓(xùn)的學(xué)員，也親切地稱之為“精品班”，稱勵(lì)麗為“校長(zhǎng)”。江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師周蕾參加過精品班的培訓(xùn)，他指出，“寧波一院不僅眾多專家還有大量的病源，比如勵(lì)麗主任一天接診的門診患者數(shù)量都過百。我們跟著出診，能夠大大豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，是提升業(yè)務(wù)能力的大好機(jī)會(huì)”。

慢病管理單靠大醫(yī)院努力是不夠的，勵(lì)麗希望聚攏寧波慢病管理醫(yī)生，共同發(fā)力。她和同事把培訓(xùn)班學(xué)員通過微信群組織起來，方便業(yè)務(wù)交流和患者轉(zhuǎn)診。同時(shí)，他們還利用微信公眾號(hào)、微信直播等不同方式，給全科醫(yī)生和患者提供更多服務(wù)。

強(qiáng)化服務(wù)聯(lián)動(dòng)

“學(xué)員回到各自的社區(qū)，開設(shè)慢病糖尿病工作室、高血壓工作室。很多人成為科室主任，甚至院長(zhǎng)，在社區(qū)居民中的信任度提升。”周蕾介紹。

除了大力扶持社區(qū)發(fā)展，寧波一院開始醞釀一些新的變革。因?yàn)檫^去幾十年形成的就醫(yī)習(xí)慣，國(guó)內(nèi)大醫(yī)院總是人滿為患。以寧波一院為例，日均門急診量在6000人次上下，其中大內(nèi)科普通內(nèi)科門診的占比就是10%。勵(lì)麗介紹，這一部分主要是常見病、多發(fā)病患者。而且，這部分患者中，很多實(shí)際上早已經(jīng)診斷明確，主要的需求是到醫(yī)院配藥。

隨著醫(yī)改深入，取消大醫(yī)院普通門診、開藥門診，逐漸成為業(yè)界強(qiáng)烈呼聲。經(jīng)過一段時(shí)間的醞釀，2017年11月，寧波一院也走出這一步，取消已經(jīng)運(yùn)行了幾十年的大內(nèi)科普通門診。

隨著醫(yī)院服務(wù)量增加，大型醫(yī)院的人力資源日漸緊張，醫(yī)院管理層或多或少希望門診患者能夠適當(dāng)分流到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)，減少醫(yī)院就診壓力。

而且，藥品零加成和醫(yī)保總額控費(fèi)實(shí)施以后，藥品實(shí)際上已經(jīng)成為醫(yī)院運(yùn)行的成本，藥品銷售過多就會(huì)擠占醫(yī)保份額。因此，跟大內(nèi)科普通門診一起取消的還有簡(jiǎn)易門診，存在的目的主要就是開藥。

取消上述兩類門診之后，寧波一院開設(shè)全科門診，增開老年醫(yī)學(xué)科門診，增加內(nèi)科專科門診。同時(shí)，醫(yī)院嚴(yán)格控制門診慢性藥物使用，每人次門診慢病用藥不超7天量，希望引導(dǎo)慢病患者到基層配藥。

而且，醫(yī)院開始全科門診，從培訓(xùn)班中選拔六七位出診。經(jīng)過調(diào)整，2018年3月，寧波一院經(jīng)過全市范圍招募，嚴(yán)格考試，選拔20余位基層全科醫(yī)生到醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

這批入選的醫(yī)生都是社區(qū)重點(diǎn)培養(yǎng)的骨干，學(xué)習(xí)能力都比較強(qiáng)。醫(yī)院按照高于本院門診醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，給他們支付報(bào)酬。周蕾這一次也通過了選拔，每周三上午到寧波一院全科門診接診。

他給《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者的名片上，已經(jīng)印著自己在寧波一院出診的信息。“社區(qū)醫(yī)院主要以常見病為主，而在寧波一院遇到的病種多、病情急、病情復(fù)雜。這樣的鍛煉，擴(kuò)展臨床思維，積累臨床經(jīng)驗(yàn)”。

就在2017年9月，醫(yī)院跟英國(guó)諾丁漢大學(xué)啟動(dòng)一項(xiàng)新的全科醫(yī)生培訓(xùn)合作項(xiàng)目。“英國(guó)的全科醫(yī)生體系在發(fā)達(dá)國(guó)家中獨(dú)樹一幟。我們希望通過與諾丁漢的合作，探索適合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系。”

阮列敏補(bǔ)充道，“目前，我們已經(jīng)派遣了兩位醫(yī)生前往英國(guó)進(jìn)修，還有兩位全科醫(yī)生前往交流；他們也派遣了四五位醫(yī)生到寧波調(diào)研，將來會(huì)合作完成一份中國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)模式的報(bào)告”。