1型血小板反應(yīng)蛋白7A域在膜性腎病中的研究進(jìn)展

崔陳敏 朱斌?

膜性腎病（MN）是成人腎病綜合征的常見的病理類型。目前發(fā)現(xiàn)的致病抗原主要有血清磷脂酶 A2受體（PLA2R）和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）。兩者可以用于鑒別特發(fā)性膜性腎病（IMN）和繼發(fā)性膜性腎病（SMN），本文對THSD7A及其抗體與疾病的診斷、嚴(yán)重程度、活動性相關(guān)及其在臨床上應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

1 膜性腎病及其發(fā)病機(jī)制

MN是成人腎病綜合征常見的病理類型，占原發(fā)性腎小球腎炎的 9.83%～30%［1］，且發(fā)病率逐年上升，盡管有約1/3患者可自發(fā)緩解，但仍有約40%患者在10年后進(jìn)入終末期腎病［2］。MN特征性的病理改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見免疫復(fù)合物沉積，一般不伴腎小球固有細(xì)胞的增殖和局部炎癥反應(yīng)。免疫熒光顯示IgG沿腎小球基底膜（GBM）呈顆粒狀、彌漫性沉積，在成人IMN中以IgG4沉積為主，可有少量的IgG1。電鏡檢查可觀察到無定形的電子致密物在上皮側(cè)和GBM內(nèi)沉積，以及足細(xì)胞足突的廣泛融合［3］。SMN多由自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等引起。目前認(rèn)為IMN是一個器官特異性自身免疫性足細(xì)胞病。循環(huán)中的自身抗體與足突上的靶抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在上皮下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘導(dǎo)腎小球壁毛細(xì)血管損傷，出現(xiàn)蛋白尿。

2 I 型血小板反應(yīng)蛋白7A域

2.1 足細(xì)胞靶抗原成分 1959年 Heymann等利用大鼠近端腎小管刷狀緣的組織成分FxIA免疫大鼠制作成功人類MN模型，即Heymann模型，并在血液中找到含有FxIA的免疫復(fù)合物，據(jù)此推測IMN是由循環(huán)中的抗腎抗原與抗體形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病。1978年Couser等應(yīng)用抗FxIA的IgG抗體灌注分離的大鼠腎臟，重復(fù)出Heymann模型的病理表現(xiàn)，免疫熒光檢查見IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物廣泛沉積于腎小球上皮細(xì)胞下及足突裂孔上，提示FxIA在腎小球中形成的原位免疫復(fù)合物能致MN。隨后闡明大鼠MN足細(xì)胞靶抗原megalin［4］。2009年Beck等［5］通過檢測 IMN 的血清，發(fā)現(xiàn)75%～80%的患者血清磷脂酶 A2受體（PLA2R）抗體陽性，而在其他SMN、其他腎小球疾病和正常人的血清中此抗體均為陰性。后來又有學(xué)者從IMN患者腎小球沉積的免疫復(fù)合物中分離出PLA2R抗體，而V型狼瘡性腎炎和IgA腎病的腎組織卻無此抗體。由此表明抗PLA2R抗體與IMN關(guān)系密切，可能是IMN的致病分子，PLA2R在IMN的特異性較高，敏感性為52%～78%。

2.2 THSD7A的分子結(jié)構(gòu) THSD7A是一種I型跨膜蛋白，位于腎小球足細(xì)胞足突部位、胞體、內(nèi)吞區(qū)［6］，相對分子質(zhì)量為250000，THSD7A由1個巨大的胞外區(qū)、1個跨膜區(qū)以及1個胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成。胞外區(qū)由11個I型血小板反應(yīng)蛋白以及1個精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列構(gòu)成，在IMN患者血清中未檢測到游離的THSD7A或者包含THSD7A的免疫復(fù)合物，推測上皮下免疫復(fù)合物并非由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積而是由原位免疫復(fù)合物形成所致。抗THSD7A抗體為IgG4亞型，且僅在非還原情況下識別THSD7A［7］。

2.3 THSD7A與PLA2R的關(guān)系 THSD7A 與PLA2R 有相似之處：（1）兩者結(jié)構(gòu)相似，都是I型跨膜蛋白，均存在N-末端糖基化。（2）在人腎小球足細(xì)胞表達(dá)位置相同。（3）抗體亞型均是IgG4，PLA2R1相關(guān)的IMN患者，PLA2R抗原與IgG4共同定位沉積在患者的上皮細(xì)胞中。（4）二者均為IMN的自身抗原，均誘導(dǎo)IgG4為主的體液免疫應(yīng)答，產(chǎn)生循環(huán)的自身抗體，臨床通過檢測這兩個抗體診斷IMN和評估病情［8］。與PLA2R的不同之處在于，THSD7A不僅存在于人類腎小球的足細(xì)胞上，同時還存在鼠的足細(xì)胞膜。而PLA2R在鼠的足細(xì)胞上不表達(dá)。

3 THSD7A對研究MN的價(jià)值

3.1 THSD7A相關(guān)的小鼠的體外模型實(shí)驗(yàn) 來自THSD7A相關(guān)MN患者的循環(huán)自身抗體已被證實(shí)可引起小鼠MN。然而，THSD7A相關(guān)的MN是一種罕見的疾病，因此較難從此類患者的血清中獲取足夠的THSD7A抗體進(jìn)行干預(yù)研究。Tomas［9］通過將這些抗THSD7A抗體注射到小鼠體內(nèi)，可與小鼠足細(xì)胞的THSD7A抗原特異性結(jié)合導(dǎo)致小鼠MN，誘導(dǎo)小鼠足細(xì)胞損傷而產(chǎn)生蛋白尿，建立了足細(xì)胞自身抗體與MN病理學(xué)模式之間的發(fā)展關(guān)系。后來Seitz Polski［10］的研究也證實(shí)了此現(xiàn)象。進(jìn)一步支持抗THSD7A 抗體在膜性腎病發(fā)展中的致病作用。

3.2 血抗THSD7A抗體的測定方法 檢驗(yàn)血清抗THSD7A抗體的主要方法有免疫組織化學(xué)染色（IS）、免疫印跡法（WB）、超靈敏時間分辨熒光分析法（TRFIA）等，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。夏虹等［11］采用WB和ELISA 兩種方法的抗體檢測比較無顯著差異，綜合分析 ELISA 更適合臨床推廣應(yīng)用，得出結(jié)論IMN中抗THSD7A抗體的檢出率不高，該抗體對IMN診斷具有較高的特異性，較為準(zhǔn)確。李學(xué)旺等［12］研究發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體僅存于IMN患者中，在抗PLA2R抗體陰性的IMN患者中其陽性率約為3.1‰，未見于SMN及非MN其他腎小球疾病。

3.3 腎組織THSD7A和血抗THSD7A抗體的關(guān)系 與PLA2R相類似，在腎小球免疫復(fù)合物中，部分血抗THSD7A抗體陰性的MN患者腎組織THSD7A 抗原染色為陽性，而血抗THSD7A抗體陽性的 MN患者腎組織THSD7A抗原染色均為陽性，提示腎組織THSD7A可能是較血清THSD7A診斷THSD7A相關(guān)MN更敏感的指標(biāo)［13］。

3.4 THSD7A相關(guān)MN與PLA2A相關(guān)MN的關(guān)聯(lián) Beck等、發(fā)現(xiàn)PLA2R相關(guān)MN最初被發(fā)現(xiàn)與HLA-DQA 1中的危險(xiǎn)等位基因相關(guān)，但隨后的研究將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到HLA-DRB位點(diǎn)。在PLA2R的胞外部分中已經(jīng)定義了三個不同的體液表位區(qū)，且看來靶表位的數(shù)目可能決定疾病的嚴(yán)重程度。雖然對于THSD7A相關(guān)的MN尚無類似信息，但這種形式的MN可能與惡性腫瘤有著獨(dú)特的聯(lián)系。最后，原代MN中可能存在其他自身抗原。雖然類似于識別PLA2R和THSD7A的協(xié)議可能成功識別MN中新的抗原靶點(diǎn)，但激光捕獲質(zhì)譜或蛋白質(zhì)陣列等新技術(shù)也可能有幫助［14］。

3.5 抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體在IMN中的相互關(guān)聯(lián) 日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)IMN患者腎組織抗THSD7A抗體陽性率達(dá)9.1%，而抗PLA2R抗體陽性率為52.7%，日本IMN患者腎小球中THSD7A顆粒表達(dá)增強(qiáng)的發(fā)生率高于歐美MN患者血清THSD7A陽性的發(fā)生率［15］。在歐洲學(xué)者的研究中，THSD7A相關(guān)的MN的發(fā)生率是13.63%，而在PLA2R非相關(guān)IMN的波士頓隊(duì)列研究中陽性率8.18%。既往認(rèn)為抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體兩者是相互排斥的，直到Larsen等［7］采用免疫組織化學(xué)方法檢測258例膜性腎病患者腎組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)2例腎組織 PLA2R和THSD7A同時陽性且血中雙抗體均陽性的患者，表明這兩種自身抗體并非相互排斥。關(guān)于IMN的病因，還需要進(jìn)一步的研究。Iwakura［15］，Larsen等［7］發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體水平與IMN的病情活動性有關(guān)，其抗體水平能預(yù)測IMN的緩解率，指導(dǎo)IMN的免疫抑制治療。

3.6 PLA2R-Ab和THSD7A-Ab陰性患者與MN的關(guān)系 MN患者中有70%～80%存在PLA2R-Ab和THSD7A-Ab。然而，對PLA2R-Ab-和THSD7A-Ab陰性患者M(jìn)N的發(fā)病機(jī)制和臨床結(jié)局知之甚少。Hoxha研究認(rèn)為，使用免疫抑制并不改變蛋白尿緩解的機(jī)會。大量PLA2R-Ab和THSD7A-Ab陰性的MN患者預(yù)后良好，可能不需要治療［16］。

3.7 血抗THSD7A抗體在MN患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值 Tomas等［9］對抗PLA2R抗體陰性的IMN患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體在疾病診斷的初期水平較高，經(jīng)過ACEI治療，或者激素聯(lián)合環(huán)孢素或者經(jīng)過促腎上腺皮質(zhì)激素治療后，抗THSD7A抗體水平和尿蛋白均下降。而在IMN復(fù)發(fā)的情況下，血清抗THSD7A抗體與尿蛋白均增加。其他研究也表明在抗PLA2R抗體和抗THSD7A抗體雙陽性IMN患者中，其抗體的動態(tài)水平可用于評估病情、蛋白尿的緩解程度及評估疾病預(yù)后，其效價(jià)變化對治療的效果也具有一定評估作用。2017年，Ruggenenti［17］報(bào)道在MN患者中，通過對血清學(xué)和蛋白尿的綜合評估，指導(dǎo)患者和定制治療方案。利妥昔單抗和第二代抗CD 20抗體（或抗CD 20抗藥性疾病中的漿細(xì)胞靶向治療）對B細(xì)胞的調(diào)節(jié)將為膜性腎病患者帶來一種新的治療模式。

3.8 血抗THSD7A抗體與腫瘤及其與MN的關(guān)系 （1）血抗THSD7A抗體與腫瘤發(fā)病機(jī)制之間的關(guān)系：在THSD7A相關(guān)的MN患者中癌癥的發(fā)生率較高（達(dá)20%）。有研究報(bào)道一個神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）患者發(fā)展成THSD7A相關(guān)的MN時，NF1皮膚損害惡化。在患者對糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療6個月無效的特殊情況下，THSD7A在皮膚和腎活檢標(biāo)本中的強(qiáng)陽性染色，提示MN可能是NF1對THSD7A免疫反應(yīng)的結(jié)果。這份報(bào)告可能會提高對MN與癌癥之間的機(jī)制聯(lián)系的理解［18］。Hoxha的研究進(jìn)一步證實(shí)在惡性腫瘤中，THSD7A的表達(dá)可以用作免疫系統(tǒng)的初始抗原識別位點(diǎn)以啟動MN，這闡明與MN進(jìn)展相關(guān)的病理機(jī)制［19］。關(guān)于THSD7A在腫瘤組織中如何表達(dá)，Stahl報(bào)道了一例THSD7A相關(guān)MN的女性患者，同時患有THSD7A陽性惡性腫瘤。研究人員應(yīng)用組織微陣列技術(shù)，對70多個不同腫瘤實(shí)體的2萬多個組織點(diǎn)進(jìn)行免疫組化檢測，THSD7A在非腫瘤組織中表達(dá)的多少與不同腫瘤實(shí)體中的腫瘤特異性標(biāo)記物相關(guān)，具有預(yù)后價(jià)值［20］。以上這些重要發(fā)現(xiàn)共同表明患有惡性腫瘤的患者在抗THSD7A抗體陽性的MN患者中占據(jù)一定的比例，還表明惡性腫瘤可能與膜性腎病的發(fā)展具有一定因果關(guān)系。（2）THSD7A與女性MN患者的關(guān)聯(lián)：Iwakura等報(bào)道一位妊娠期間的MN的女患者，在其腎小球活檢標(biāo)本的回顧性檢測中發(fā)現(xiàn)THSD7A的顆粒染色增強(qiáng)，文獻(xiàn)回顧顯示，THSD7A相關(guān)MN的60%發(fā)生在生育年齡的女性。從而得知THSD7A相關(guān)性MN常發(fā)生在育齡期女性［21］。Aoshima等［22］證實(shí)THSD7A 相關(guān)性MN多發(fā)生在懷孕期間；大約有60%THSD7A相關(guān)性女性患者在40歲前被診斷為MN，而在男性患者中未出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象。

3.9 血清抗THSD7A抗體與腎移植后MN復(fù)發(fā) 血清抗THSD7A抗體還與腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)相關(guān)。Hoxha等發(fā)現(xiàn)，THSD7A相關(guān)MN患者如檢測到抗THSD7A抗體，其腎移植后膜性腎病較快復(fù)發(fā)，在腎的同種異體移植物中可發(fā)現(xiàn)THSD7A的染色增強(qiáng)，與此同時研究人員在移植前后的血清中均可以檢測到抗THSD7A抗體，從而表明這些抗體可導(dǎo)致腎移植MN復(fù)發(fā)［23］。De Vriese等［24］也在2016年證實(shí)腎臟移植后抗THSD7A抗體的持續(xù)存在或重新出現(xiàn)預(yù)示著復(fù)發(fā)疾病的發(fā)展。因此推斷血清抗THSD7A抗體與移植腎MN復(fù)發(fā)相關(guān)，血清抗THSD7A抗體滴度可測腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，具有高水平滴度抗體的患者可能需要更加積極的免疫抑制治療。此之，其他學(xué)者［25］還發(fā)現(xiàn)抗PLA2R1抗體也可用于在腎移植后區(qū)分復(fù)發(fā)性IMN與初發(fā)性IMN，初發(fā)性IMN 患者在腎活檢標(biāo)本上PLA2R1抗原染色的測定為陰性，而作為IMN的第二大抗原THSD7A，其是否也能用來區(qū)分復(fù)發(fā)性IMN和初發(fā)性IMN，目前關(guān)于這方面的研究相對較少，這還需要進(jìn)一步的研究。

3.10 THSD7A與兒童MN患者之間的關(guān)聯(lián) Dettmar AK等［26］研究了12例MN患兒，檢測患者血清中PLA2R1、THSD7A、NEP和BSA抗體。發(fā)現(xiàn)在兒童MN中，PLA2R1相關(guān)MN似乎很常見，而與THSD7A、NEP或BSA相關(guān)的MN則不常見。

4 小結(jié)

自從發(fā)現(xiàn)PLA2R1和THSD7A作為內(nèi)源性抗原參與＞80%成人MN的發(fā)生發(fā)展以來，MN的診斷、預(yù)后和治療均取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。在大多數(shù)MN患者中，即使未腎活檢，也可以明確地確定疾病的致病機(jī)制并作出診斷。THSD7A為足細(xì)胞新發(fā)現(xiàn)的靶抗原，THSD7A相關(guān)IMN發(fā)病率低，抗THSD7A抗體是非PLA2R相關(guān)IMN患者診斷和監(jiān)測病情活動度及治療效果的特異性指標(biāo)。PLA2R和THSD7A抗體的發(fā)現(xiàn)使我們對MN有了進(jìn)一步的認(rèn)識。