胰腺壞死組織感染的微創外科治療

柯路

南京大學醫學院附屬金陵醫院(解放軍東部戰區總醫院)，全軍普通外科研究所重癥胰腺炎中心，南京 210000

【提要】 胰腺壞死組織一旦發生感染，明顯影響急性胰腺炎患者的預后。傳統上剖腹外科手術是治療這一并發癥的主要手段。近年來隨著以腔鏡技術為代表的外科微創技術發展，損傷控制的微創外科治療逐漸替代了傳統開腹手術，成為這一部分患者的主要治療方式。根據入路、引導方式、器械的不同，主流術式包括視頻輔助的腹膜后清創術、微創腹膜后胰腺壞死組織清除術以及多種經皮竇道鏡技術。

胰腺壞死組織感染(infected pancreatic necrosis，IPN)是急性胰腺炎(AP)中晚期的危險并發癥，可明顯增加患者治療成本和死亡風險。既往研究顯示，IPN和器官功能衰竭(organ failure，OF)是決定AP嚴重程度的兩大決定性因素，直接影響患者的臨床預后[1]。2012年發布的“根據決定因素分類(determinant based classification，DBC)”中，IPN和持續器官功能衰竭一起成為危重型急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)的診斷標準，也突顯了其在AP治療中的重要性。

傳統上，外科手術是IPN的唯一治療手段，標準的術式為肋緣下切口經小網膜囊進入胰床，以及兩側結腸旁溝入路進入胰腺周圍的壞死組織。無論選擇何種入路均需打開后腹膜，存在手術時間長、創傷大、破壞腸管血供甚至直接損傷腸管、腹膜腔污染嚴重等問題。因此，出血、腸瘺及膿毒癥等并發癥常見于手術后患者，直接影響患者預后。為了避免傳統手術的弊端，同時也基于外科技術的進步，近十年來外科對于IPN干預趨向于微創、多次、損傷控制，不再追求單次操作的清創范圍，而是更多考慮患者的承受能力和疾病的總體預后。其中最具代表性的技術包括視頻輔助腹膜后清創術(videoscopic-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、腹膜后小切口胰腺壞死組織清除術(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)以及使用胃鏡、膽道鏡、腎鏡等的多種竇道鏡技術。

一、VARD技術在IPN中的應用

VARD技術是荷蘭急性胰腺炎研究小組在2007年首次描述的一種腔鏡外科技術，其設計初衷在于應用腹腔鏡器械提高壞死組織的清除效率[2]。該技術通常以提前放置的經皮引流管為引導，采取的主要入路為左側腎前入路，由胰尾部進入壞死組織積聚處，應用包括普通抓鉗和腹腔鏡下無損傷抓鉗等設備，完成壞死組織的清除。在視野不良的位置，則利用腹腔鏡和氣腹增強視野，提高清除效率。這一技術較之胃鏡或者膽道鏡的清創效率大為提高，美中不足的是仍需要一個5 cm左右的新鮮切口，因此切口疝時有發生。2010年新英格蘭醫學雜志公布的研究結果證實，應用VARD技術充當經皮置管引流技術(percutaneous catheter drainage, PCD)和剖腹手術之間的橋梁，采用“階梯遞進式”的治療方法可以顯著改善IPN患者的臨床預后，減少引流開始后的新發器官功能衰竭、切口疝等并發癥的發生率[3]。2018年荷蘭急性胰腺炎小組發布了該研究的后續隨訪結果，提示結合VARD的“階梯遞進式”的引流策略較之PCD+剖腹手術的引流策略可以顯著降低患者內外分泌功能不全的發生率[4]。

二、MARPN技術在IPN中的應用

MARPN技術是由英國利物浦大學在Cater等[5]發展的竇道鏡技術上發展而來，主要利用原經皮引流管的竇道進行手術，因此選擇的竇道更加多樣化，但同時也受到竇道尺寸和位置的局限。2003年Connor等[6]對該技術進行了首次的詳細描述，選用腎鏡作為主要清創工具，配套使用腎鏡專用的擴皮裝置，通過實時X線檢查確定路徑位置后以抓鉗作為主要清創工具，輔以沖洗和負壓吸引。MARPN技術在國內也多有應用，在解放軍總醫院(301醫院)、湘雅醫院和筆者所在醫院均有數以百計病例接受了MARPN手術。該技術較之傳統竇道鏡的主要優勢在于其采用腎鏡抓鉗作為清創工具，大大提高了清創效率，在竇道、膿腔位置、成熟程度合適的情況下甚至可以完成單次清創。

MARPN相對于剖腹手術的臨床優勢在2010年利物浦大學的一項回顧性研究中得到證實。Raraty等[7]通過比較137例接受MARPN治療和52例接受剖腹手術治療的臨床病程發現，應用MARPN能夠顯著減少IPN患者的并發癥，如術后器官功能衰竭等，從而減少ICU住院需求，并最終降低病死率。國內來自湘雅醫院的研究也顯示，使用以MARPN為核心的升階梯式治療策略相比較優先手術的降階梯治療策略可以顯著改善患者的臨床預后，縮短器官功能衰竭的持續時間[8]。MARPN技術的局限性在于由于腎鏡本身是“硬鏡”，對于一些位置離主要路徑較遠的壞死組織無法觸及。

三、其他經皮竇道鏡技術在IPN中的應用

經皮竇道鏡技術包含多種不同的內鏡操作技術，可以應用的器械種類也很多，包括膽道鏡、胃鏡、腎鏡等，與VARD和MARPN技術最大的不同是，竇道鏡技術的入路選擇更廣泛。以筆者所在胰腺炎治療中心的“四步法”為代表的臨床治療方案基礎上開展了大量的竇道鏡清創實踐[9]，其中應用“雙套管”來保持持續負壓沖洗并促進竇道成熟是“四步法”的核心內容。在2017年發表的前后對照研究中，加入竇道鏡的“四步法”引流，較之“經皮置管+手術”的傳統引流方式主要減少了兩個并發癥，即腹腔出血和胃腸道瘺[10]，而這兩個并發癥對于患者的住院時間和最終預后具有重要的影響。此外，在亞組分析中，筆者進一步發現，在合并持續性器官功能衰竭的患者，即重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者中，四步法治療的臨床優勢更加明顯。

近一兩年來，為了進一步減少竇道鏡的操作相關損傷，提高清創效率，筆者在竇道鏡技術中引入經皮支架。技術上主要選用定制版的食道支架來輔助雙套管的放置，在減少相關損傷的同時縮短雙套管放置和首次竇道鏡清創之間的間隔，這一術式被稱為支架輔助的經皮內鏡清創技術(stent-assisted percutaneous endoscopic necrosectomy, SAPEN)。初步的研究顯示，SAPEN在“四步法”中可以顯著提高清創的效率，縮短患者的住院時間[11]，其對竇道的保護作用能否改善臨床預后則需要更多的前瞻性研究來進一步證實[12]。

四、經腔內鏡下清創技術

近年來，由于內鏡技術的迅猛發展，尤其是FDA批準雙蘑菇頭腔內金屬支架后(Lumen-apposing metal stents，LAMS)，EUS引導的支架放置和內鏡下清創發展迅速，在相當一部分解剖位置合適、包裹良好的IPN患者中起到了替代外科治療的作用。已有兩項大型的RCT研究展示了內鏡治療相對經皮外科治療的些許臨床優勢[13-14]，但是受限于可選擇的通路，內鏡腔內治療尚不可能完全取代外科治療。

在過去的將近二十年時間里，關于IPN的治療經歷了非常明顯的從“開腹手術”到“微創治療”的轉變，多種經皮微創技術得到了廣泛的應用和改進。在未來，與新的內鏡下清創技術結合的外科治療，可能進一步降低操作相關的損傷，改善患者的預后。

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