急性胰腺炎病因診斷與分類的再認識

毛恩強 李兆申

1上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科，上海 200025；2海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433

【提要】 急性胰腺炎(AP)的病因分類和診斷標準未引起足夠重視，膽源性、高脂血癥性和酒精性AP的診斷標準仍缺乏時效性和精準性。單一病因導致AP發作是一個根深蒂固的學術理念，長期影響著臨床醫師。本文提出了急性膽源性胰腺炎和高脂血癥性胰腺炎發病72 h內的精準診斷標準。同時提出復合型(或混合型)病因這一分類，將復合病因分為膽-脂、脂-酒和膽-脂-酒3型，并在發病72 h內進行規范和細化，這對防止輕癥AP轉化為重癥AP和防止復發具有十分重要的臨床意義。

急性胰腺炎(AP)的病因分類與診斷標準似乎已經達成共識了，但縱觀目前的分類和診斷標準仍有商榷余地。精準明確的病因分類是阻斷病情加重和防止由輕癥胰腺炎轉化為重癥胰腺炎的基礎，是臨床上必須盡早盡快完成強化治療的內容之一。

一、AP常見病因診斷標準的商榷

導致AP的病因目前主要以膽源性、高血脂、酒精三大類為主，還有較為少見的高鈣血癥、胰腺腫瘤、病毒(腮腺炎病毒、HIV等)和藥物。就上述病因來講，導致這些病因的因素也非常之多，需深入細究以防止其再次復發和導致病情加重。“單一病因導致急性胰腺炎發作”的理念已經根深蒂固地植入到臨床實踐中，然而實踐發現，根據目前病因的診斷標準，2個或以上病因導致的AP并非少見；另外對病因的診斷也缺乏72 h內的時效性。

1．膽源性胰腺炎：是排在第一位的病因。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的診斷標準仍存在不貼合臨床實際的狀況，尤其是診斷的可操作性、準確率、陽性率等仍有爭議。以轉氨酶、影像學為主要的指標如何量化存在著巨大的差異，例如谷丙轉氨酶升高3倍或者只要升高即可診斷為ABP。有文獻報道[1]，根據轉氨酶升高的倍數、影像資料和排除其他病因即可以診斷為ABP，但是這一標準的臨床實用性差，其診斷ABP帶有一定的主觀性，這就導致了臨床數據的非均質性。筆者提出了ABP的診斷標準[2]需同時滿足以下3個指標：發病72 h內的任何時間谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶或總膽紅素超過正常值；有導致膽總管下端梗阻所有影像學表現之一(膽道結石尤其是微小結石或泥沙樣結石，膽總管囊腫，十二指腸憩室，膽道蛔蟲等)；排除其他病因。這一標準較前述診斷標準的優勢是可操作性強及臨床數據的同質性很高。但也同樣存在著假陰性的可能，如單一、單次膽道微小結石導致的短暫膽道梗阻，結石很快排入腸道，這種狀態下，膽總管無擴張、膽紅素不升高、轉氨酶不升高，因此根據目前的標準就無法診斷為ABP，而被視為特異性AP。這一標準的另外缺點是超過72 h后就無法應用，這從某種程度上限制了未及時明確病因的患者進一步明確病因。無論哪個標準均是排除其他病因，而事實上，臨床時常遇到ABP同時也滿足高脂血癥或酒精性的診斷標準，甚至同時滿足高脂和酒精的診斷標準，這就使上述診斷標準無法滿足臨床需求，而針對病因的早期處理對改善預后又極為重要，因此量化病因診斷標準以提高診斷準確率意義重大。

2．高脂血癥性胰腺炎：高脂血癥性AP的診斷標準似乎較為統一，空腹血三酰甘油>5.65 mmol/L即有發生AP的可能，而>11.3 mmol/L極有可能發生AP。對于高脂血癥到底是病因還是AP導致的后果仍存爭議。筆者認為，對于是“因”還是“果”，關鍵要從兩個方面考慮，一是測量距離發病的時間，發病72 h內測定的數值更傾向于是“因”；二是三酰甘油水平，發病72 h內<5.65 mmol/L更傾向于是“果”；而發病72 h內>5.65 mmol/L的三酰甘油則是導致AP的病因；超過72 h的血三酰甘油>5.65 mmol/L多是因為AP發生后影響了脂質代謝，因此是“果”。從另外角度講，即使血三酰甘油升高是“果”，也可進一步加重病情，這就是ABP同時伴發高三酰甘油血癥時其疾病嚴重度顯著高于單一ABP的原因之一。

3．酒精性胰腺炎：這是一類極為困惑臨床醫師的病因。一是醫師對這類病因無任何處理措施；二是往往有隱匿性器官損傷而導致了顯著的救治困難；三是診斷標準僅依賴患者的主訴，目前所謂的每天飲酒量和持續時間的標準存在著極大的誤差和不確定性。積極診斷這類病因的意義在于早期判斷預后。

二、重視AP病因的診斷標準和新的分型

早期量化AP病因的診斷標準和明確是否同時存在2種或以上的病因具有十分重要的臨床意義。AP急性反應期的強化治療內容之一就是盡早盡快處理病因，防止病情加重。

1．量化病因的診斷標準，提高診斷準確率：無論是膽源性、高脂血癥性還是酒精性，其診斷標準均存在著一定的局限性，需要從診斷時間和指標上進行量化。筆者提出的ABP診斷標準[2]基本上達到了量化的要求，值得在臨床推廣應用。而關于高脂血癥的診斷標準似乎不存在量化的問題，但是“因”還是“果”的問題仍待量化，這將決定后續治療是需要血脂吸附還是分離治療。酒精性病因的量化標準十分困難，需要大數據支撐，且可能需要從社區開始調查飲酒量和持續時間，從而制定酒精誘發AP的標準。

由于最常見的3大病因均是代謝因素所導致，而三者又相互關聯、相互影響，因此臨床上常常有滿足2種或以上的診斷標準的AP，但這一現象被嚴重忽視。原因就在于沒有嚴格執行診斷的標準，然而一旦嚴格執行目前的病因診斷標準，卻又可能并不適合臨床實際情況。筆者的初步研究發現，膽-脂復合型病因的AP發病1周內血降鈣素原(PCT)水平顯著高于單一病因的患者，且疾病嚴重度也顯著升高，預后不良(待發表)。基于此，筆者提出復合型(或混合型)病因這一分類。

2．復合型AP：即2個或以上的病因導致的AP，診斷標準同時滿足目前的量化指標的診斷標準，其類型有多種組合。(1)復合型病因的分類。最為常見的是膽-脂型，其次是脂-酒型，第三類是膽-脂-酒型。 (2)診斷標準。就目前階段來說需要達到以下要求：一是時效性。即72 h內明確病因。發病72 h內的實驗室指標反映了機體發病時的實際狀況，準確性高，因此發病72 h內的診斷指標最具有診斷價值。二是采取定量或半定量診斷指標。定量指標是指實驗室指標，即通過實驗室檢查獲得的準確數值，例如谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素、血脂水平。半定量指標主要指影像學指標，如膽管泥沙樣結石、微小結石、結石等導致膽道梗阻的各種影像學表現。三是不采用定性指標。

綜上所述，筆者將復合型病因的診斷標準進一步明確。膽-脂型即發病72 h內符合膽源性AP前2項標準和血三酰甘油>5.65 mmol/L。脂-酒型為發病72 h內同時符合2個單病因的定量(血三酰甘油>5.65 mmol/L)或半定量指標(長期飲酒)。最近的一項研究[3]報道三酰甘油<2.25 mmol/L的AP患者的病因中主要是膽源性(占73.6%)；三酰甘油在2.25～8.46 mmol/L之間的AP，其病因主要是酒精性(占37.7%)、膽源性(占41.6%)；而三酰甘油>8.47 mmol/L時，高三酰甘油就是病因了，然而這些患者中有46.6%伴有酒精性原因。從上述結果可見，脂-酒是同時導致AP的病因。膽-脂-酒型為發病72 h內均符合3個單病因的定量和半定量診斷標準。

總之，發病72 h內規范和細化病因診斷迫在眉睫，這對防止輕癥AP轉化為重癥AP和防止復發具有十分重要的臨床意義，值得進一步研究。

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