談談“精準醫學”和“精準醫療”

邱貴興

（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院骨科，北京 100730）

2015 年初，美國總統奧巴馬在美國國會發表的國情咨文報告中提出“Precision Medicine”的概念[1]，引起美國醫學界和科學界的高度關注，中國社會各界對之也趨之若鶩，有人大談精準醫療，也有人借奧巴馬之言提出了所謂的“精準醫學”。因此，有必要探討一下“精準醫學”和“精準醫療”。

一、為什么“精準醫學”和“精準醫療”會如此時髦？

奧巴馬提出了“Precision Medicine”這個概念，“Medicine”在牛津辭典中的釋意是“醫學”和“藥”[2]，在柯林斯詞典中的釋意是“醫學、醫療、療法”和“藥、藥物、藥劑”[3]。因此，英文的“Medicine”可譯成“醫學”也可譯成“醫療”。那么奧巴馬提出的“Precision Medicine”究竟應該翻譯成“精準醫學”還是“精準醫療”？我們從奧巴馬提出的內容就可以明白它的含義。奧巴馬呼吁推動基因組學研究，找到癌癥及某些遺傳疾病的原因和治療靶點，進行個體化精準治療[1]。所以，奧巴馬講的是“精準醫療”，而不是“精準醫學”。奧巴馬提出“Precision Medicine”的基本內容是以基因組、蛋白質組、代謝組等組學對大樣本人群與特定疾病進行生物遺傳信息分析、鑒定、驗證，尋找疾病的原因和治療靶點，實現個體化精準治療。所以奧巴馬所說的“Medicine”是醫療，而不是醫學。

二、醫學和醫療在中文中是完全不同的概念

英文的“Medicine”可以指醫學，也可以指醫療。但中文中醫學與醫療是截然不同的兩個概念。醫學是人類為了生存與自然界的疾病和創傷作斗爭的實踐中產生和發展的一門學科，是人類集體經驗的總結[4]。在漫長的發展過程中，醫學由原始醫學發展為古代經驗醫學，最后發展成現代醫學。現代醫學包括臨床醫學和基礎醫學兩部分，兩者相輔相成，互相促進。臨床醫學后來又細分成二級、三級學科，甚至亞專科。基礎醫學也迅速發展，包括分子生物學、醫學遺傳學和基因學等。所以，醫學猶如一片森林，基因學只是其中的一棵樹，是基礎醫學的一部分，是為臨床醫學服務的。

而醫療是臨床醫師治療患者的行為，醫療必須由持有行醫執照的醫師來實施。且對不同級別醫師的醫療行為有不同的規定，即有些復雜的醫療行為，如難度大的復雜手術，必須一定級別的醫師才能實施。所以，只有臨床醫師才能治療患者，這有嚴格規定。因為醫療涉及的對象是生命，人的生命只有一次，失敗了不能再來。因此，精準醫療的實施與其他醫療一樣，也必須由有行醫執照的醫師來實施。為此，必須充分認識到中文的醫學和醫療是完全不同的兩個概念。

三、醫學是一門學科

醫學是一門學科，與物理學、數學、化學、農學等一樣。隨著人類對自然界的不斷探索，各種學科都在飛速發展，但從未有人提出精準物理學、精準化學、精準數學。例如數學包括加減乘除、幾何、代數、微積分等學科，數學家們從未分哪部分數學是精準數學，哪部分是不精準數學。因此，任何一門學科不可能分精準和不精準兩部分，當然，醫學也不例外。所謂“精準醫學”實際上是不存在的偽名詞。

四、“精準醫學”的中文意義也不通

中文的“精準”是一個形容詞，它描述的是某一個動作或行為，如精準的手術、精準的打擊、精準的扶貧，相對而言，必然有不精準的手術等。我們提倡精準的扶貧、精準的手術，目的是避免做不精準的扶貧和不精準的手術。因此，精準這個形容詞不可能描述一門學科。如果有了“精準醫學”，哪些屬于不精準的醫學范疇？這些不精準的醫學為何不摒之不用？為何不用精準的醫學來代替不精準的醫學是“精準醫學”的提倡者難以回答的問題。

五、醫學的發展永無止境

奧巴馬提出通過基因組學找出某些遺傳性疾病和腫瘤患者的病因，進行個體化治療，有人認為是一種新的醫學模式。實際上，醫學的發展史說明了醫學的每次進步都是這種模式，即找出確切病因，進行精準治療，只是途徑不同而已。解剖學、生理學、微生物學、病理學等都是尋找發病原因，從而進行針對性治療，提高治療水平。古代的人類為了生存，在狩獵和尋找食物的過程中與野獸或部落之間爭斗，受到了各種傷害，同時在與自然界各種災害、疾病進行斗爭中學會如何治療和保護自己，從而積累了不少經驗，由此產生了古代醫學[5]。但古代醫學對疾病、創傷的認識集中于人體整體，完全依賴經驗，對體內致病機制缺乏了解。

解剖學、生理學、病理學等基礎學科的不斷發展找到了許多疾病的病因，從而做到比以前更精準的治療，提高了療效。另外，微生物學的創立，以及抗生素的發明，使人們找到一些感染性疾病的致病原因，從而針對病因進行精準治療。抗結核藥物的發明，挽救了大量的結核患者。然而解剖學、生理學、病理學等學科的發展促使醫師在治療患者的過程中找到發病原因，而且治療效果遠比現在的靶向治療精準，但從未有人提出解剖學或藥理學等是“精準醫學”。因為，它們只是醫學的一部分，離開了其他學科是不完整的。而且發明了抗結核藥物，并非表示結核患者的治療已很精準了，結核菌還會耐藥、變異，人們還要不斷研究，才能不斷提高醫療水平。正如矛和盾一樣，永遠不會有止境。基因學的發展與病理生理學、分子生物學一樣，是醫學的一個小部分。許多交通傷、自然災害、流行病，即使最常見的感冒，靠基因檢測是找不到病因的。甚至遺傳疾病和腫瘤單靠基因檢測也是解決不了問題的，因為人的基因變異還受環境因素、心理因素等影響。同樣，有些疾病雖然找到致病病因，但也會受到基因的影響，所以各學科之間相輔相成，缺一不可。

外科學的發展更可看到精準醫療的發展。當初的外科手術在無麻醉、消毒、止血的情況下進行，患者面臨劇烈的疼痛、大量失血、術后感染等問題，手術常以失敗告終。為使手術盡量減少患者的痛苦和出血，外科醫師只能以快取勝。英國醫師羅伯特·李斯頓在無麻醉的情況下手術奇快，28秒截斷一條腿，人稱“李斯頓飛刀”[6]。然而，手術根本談不上精準。甚至李斯頓在1842 年的截肢手術中創造了300%死亡率的醫學奇史：被快速截肢的患者第二天因為感染而死亡；李斯頓的助手因被他快速手術時誤傷了手指，導致感染而死亡；更可悲的是現場觀摩的一位醫師，被李斯頓的手術刀誤傷了雙腿間的要害，因恐懼而休克死亡。然而，隨著麻醉、止血、消毒、抗生素及醫學的發展，雖然手術越來越精準，截肢手術的死亡率越來越低，遠比目前的基因治療精準得多，但也不能把外科學稱作“精準醫學”。因為學科的發展是永無止境的。

歐洲文藝復興時期，臨床與實驗室相結合，是基礎與臨床結合緊密的Physician-Scientist（醫師和科學家）時代。許多解剖學、生理學等基礎學科的創始人都是著名醫師，集醫師和科學家于一身。二次世界大戰后，科技迅猛發展，知識大爆炸。尤其是七十年代，分子生物學等基礎醫學突飛猛進，基礎與臨床開始剝離，科學家已不是醫師，甚至毫無醫學背景。人類基因組計劃、蛋白質組計劃、組織工程等迅速發展，基礎研究與臨床醫學之間的鴻溝越來越大，醫學發展的同時也產生了許多問題。為此，衍生了轉化醫學。如何將基礎研究的成果應用到臨床，真正造福于人類，是目前急需解決的課題。

六、基因治療不等于精準醫療

通過基因組學大數據等研究，找到腫瘤及某些遺傳疾病的原因和治療靶點，從而達到精準治療的目的，這只是奧巴馬提出需要進一步研究去實現的目標。但目前靶向治療遠遠談不上精準，甚至離精準還差得很遠。所以，現在有些人把基因治療與精準醫療等同起來是錯誤的。

2016 年9 月，《Nature》和《The New England Jour?nal of Medicine》兩大權威期刊先后發文對“精準醫療”是否“精準”提出質疑[7,8]。美國三大癌癥中心的數據顯示：盡管有30%～50%進行腫瘤基因檢測的患者可以發現促進腫瘤進展的驅動突變，但其中僅3%～13%的患者能針對突變的點找到靶向藥物進行所謂的精準治療[8]。另外，對復發癌癥患者，根據其生物標志物的結果篩選靶向藥物進行治療的反應率僅30%[9]。美國的血液病專家Vinay Prasad據此推斷“精準醫療”僅能使1.5%的復發性實體瘤和難治性實體瘤患者受益[7]。美國MD安德森癌癥中心一項2600人的基因測序數據結果顯示僅6.4%的患者可與已知突變的靶向藥物配對[10]。一項來自美國國立癌癥研究所的研究數據也得出類似結果：795例復發性實體瘤和淋巴瘤患者中，僅2%患者能找到配對的靶向藥物[11]。僅有的一項所謂“精準醫療”的隨機對照試驗——SHIVA 試驗，納入99 例根據已知基因突變選擇靶向治療的癌癥患者和96例接受常規治療的癌癥患者，結果顯示兩組患者的腫瘤無進展中位生存期無明顯差異（2.3 和2.0 個月）[12]。其原因是靶向藥物只能抑制部分信號通路，同時還抑制一些正常的細胞信號通路，所以聯合用藥毒性太大。而且腫瘤細胞有異質性，有多個突變株，治好一部分細胞，另一部分又長出，如同靶子在來回移動，而打固定靶是沒用的，更何況腫瘤細胞有耐藥性。所以，上述結果顯示靶向治療尚處在研究探索階段，目前遠遠沒有達到精準治療的目的。

七、現代醫學是微觀、宏觀和整體相融合的完整學科

現代醫學發展到今天，一方面向微觀縱深發展，如分子生物學、遺傳學以及基因組學等就是現代醫學向微觀方向發展的部分。同時，醫學又必須把人看成一個整體與自然環境和社會環境密切相互作用來進行研究，醫學決不能脫離社會環境和自然環境。另外，醫學的各學科必須交叉融合，因為治療的是患者，而不是組織或器官，更不是細胞或者基因，所以這三方面缺一不可，才形成完整的現代醫學。

基因組學是現代醫學進一步向微觀發展的一個分支，是現代醫學的一小部分，決不能把它稱為“精準醫學”。而且基因治療還存在許多問題有待解決，離臨床應用尚有很長的距離，基因治療遠未達到精準治療。

八、基因治療目前存在的問題

所謂“精準醫療”作為一個新生事物，除了目前遠遠未達到精準以外，現階段還存在許多實際問題尚待解決。

1.有關的法規及監管制度仍未出臺，相關各項技術的臨床使用缺乏行業標準，國內許多二代基因測序公司不在國家衛生健康委員會基因測序臨床試點單位范圍內，檢測正確的實驗室僅為17%左右[13]：市場上大量健康體檢、智力測試等商業行為擾亂了“精準醫療”市場。最近發生的胚胎組織應用基因編輯的問題，就是一些沒有醫學背景，卻認為自己掌握醫學尖端技術的專家急功近利的典范。看似偶然，實際上是缺乏監管的必然事件。

2.國內沒有專門機構管理、整合、分析和共享基因組學信息等數據，從而導致生物大數據信息共籌、共享難以實現。因此，要推廣“精準醫療”，首先既要共籌又需共享生物大數據信息[14]。

3.“精準醫療”的研發成本和推廣應用成本巨大。由于精準個體化的靶向藥物適用范圍窄、投入成本高、回報周期長、回報率不穩定、前期研究成本大，導致大多數精準藥物價格昂貴，且不在醫保范疇，實際臨床應用成本巨大，推廣困難。

4.“精準醫療”相關的生物大數據信息包含大量隱私遺傳信息，一旦信息泄露將會帶來基因歧視等問題危害患者利益。美國有保險公司對非正常基因人群拒保或索要高額保費，國內也有企業拒絕基因缺陷者。

5.基因檢測的異常結果，很多人無法面對。如好萊塢影星朱莉進行基因檢測發現從母親那里遺傳了突變的癌癥基因BRCA1，患乳腺癌概率達87%，而她的母親因卵巢癌早逝。為此，她選擇了預防性切除雙側乳腺、卵巢和輸卵管[15]。這種不以治療疾病為目的的醫療行為是存在巨大爭議的。

此外，基因檢測的假陽性、假陰性如何處理？假陽性將會給患者帶來終身的災難。

九、結論

1.醫學是一門學科，與農學、數學、物理學等一樣，沒有精準與不精準的學科之分。

2.精準在中文中是描寫一個動作或行為的形容詞，如精準的手術、精準的打擊、精準的扶貧等，它不能描述一門學科。

3.奧巴馬提出了“Precision Medicine”，英文“Medicine”可以翻譯成醫學、醫療和藥，但在中文中醫學和醫療是截然不同的概念。醫學是一門學科，醫療是醫師治療患者的行為，它必須由有醫師執照的醫師來實施。

4.奧巴馬提出的“Precision Medicine”的實質內容是以基因組、蛋白質組、代謝組等組學對大樣本人群與特定疾病進行生物遺傳信息分析、鑒定、驗證，尋找疾病的原因和治療靶點，實現個體化精準治療。所以，他提出的是“精準醫療”，從未說是“精準醫學”。

5.基因治療不等于精準醫療。奧巴馬提出的精準醫療雖然說通過基因組學、蛋白質學等對腫瘤或某些遺傳疾病進行分析論證，找到發病機制和治療靶點，然后進行精準治療，但目前基因治療遠遠沒有達到“精準”。美國三大癌癥中心顯示靶向治療的治療效果僅僅約1.5%[7]。所以基因治療目前離“精準”還差得太遠。相反，手術學、診斷學、抗生素的發明使闌尾炎的治療幾乎接近100%，遠比基因治療精準。但闌尾解剖位置存在變異，臨床癥狀和體征還有許多不典型的表現，加上手術者的經驗和技術水平，外科治療不一定很精準。學科的發展只能使醫療越來越精準，但卻永遠達不到精準。基因治療目前離精準差得更遠，把基因治療等同精準醫療是絕對錯誤的。

6.精準醫療是醫學發展的方向，決不能放棄個性化治療。基因治療目前尚處于精心設計、多中心合作的研究階段。必須討論其局限性和副作用，告訴患者基因治療尚無重大突破的真實情況，不應擴大宣傳“精準醫學”的虛假概念，從而浪費大量的有限的醫療資源，使許多常見病、慢性病得不到有效的預防和治療，影響健康中國的實施。

7.醫學在發展，病毒在變異，細菌在耐藥，環境在改變，疾病譜在變化，醫學可能永遠達不到精準。如果醫學能夠精準，人就能夠永生，人類也就會滅亡。所以“精準醫學”是不可能存在的偽名詞。