Lancet Neurol：腦微出血者缺血風險大于出血風險，該不該抗栓？

楊中華

缺血性卒中或TIA病史者應該接受抗栓藥物治療嗎？這個問題的答案顯而易見。然而，如果這些患者存在高負荷腦微出血，由于需要平衡將來顱內出血的風險和缺血性卒中風險，就變成了現代卒中醫學最復雜的問題。2019年7月Duncan Wilson及其同事在The Lancet Neurology發表了他們的研究結果，該研究目的在于探討基線影像學上腦微出血負荷與卒中復發之間的關系。該研究匯總分析了38個隊列共20 322例既往缺血性卒中或TIA患者的個體化數據，經過35 225患者-年隨訪（中位隨訪時間1．34年），研究者發現基線影像存在腦微出血與缺血性卒中和顱內出血風險增加皆有關。顱內出血的校正風險比隨著腦微出血負荷的增加而增加，但對于缺血性卒中，這種影響不明顯。當微出血的數量≥5或≥10個時，其顱內出血的校正風險比是缺血性卒中的近5倍，當微出血數量≥20時近8倍。然而，不論腦微出血負荷或解剖分布如何，缺血性卒中的絕對風險都高于顱內出血。所有這些關系皆獨立于腦微出血的解剖部位（腦葉vs混合vs深部）、抗栓治療（抗血小板或抗凝治療）、種族（白種人vs非白種人）、年齡（≥80歲vs＜80歲）及基線影像上存在白質高信號或診斷為很可能（probable）的腦淀粉樣血管病。

該研究提供了新的且與臨床密切相關的信息，即近期缺血性卒中或TIA患者的缺血性卒中絕對風險高于顱內出血，而與微出血的存在、負荷或模式（解剖分布）無關，并且獨立于二級預防治療措施如抗血小板或口服抗凝劑。值得注意的是，該個體化-患者-數據（individualpatient-data）的Meta分析與以前的Meta分析結果相矛盾，以前的Meta分析未發現口服抗凝劑治療的缺血性卒中患者中腦微出血的存在或負荷與缺血性卒中復發存在任何關聯。

總之，盡管存在一定的設計缺陷，該大型匯總分析的重要發現為：在既往缺血性卒中或TIA病史患者中，缺血性卒中復發的絕對風險始終高于顱內出血的絕對風險，即使存在腦微出血高負荷（≥20個）的情況下也是如此。這些發現提示腦微出血的存在、負荷和影像學分布模式并不影響卒中二級預防的抗栓治療選擇。

文獻出處：

1.TSI VG OU LIS G，K ATSA NOS AH.Can cerebral microbleeds predict stroke recurrence?[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：619-620.

2.WILSON D，AMBLER G，LEE K J，et al.Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack：a pooled analysis of individual patient data from cohort studies[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：653-665.