生命體征曲線監測在削痂清創術中腎上腺素濕敷創面致心血管反應中的應用

李 君；劉 敏；張 凱

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽，473000）

削痂清創是通過清除創面壞死組織至有生機真皮或皮下組織平面，以最大限度保留有生機的上皮細胞或正常的脂肪組織，促進創面新鮮肉芽組織生長，加速創面愈合的方法，臨床常用于燒傷、壓瘡等大面積創面修復[1]。削痂術中出血可造成患者循環血量減少，增加休克、感染風險；減少創面出血，對減少機體受血液動力學干擾、減少輸血相關并發癥[2]。腎上腺素濕敷可明顯減少削痂過程中創面出血，是常用于臨床的一種止血方法，但腎上腺素濕敷可引起一過性心率、血壓升高等心血管反應，對于心功能不全患者，心血管反應未及時處理可能誘發嚴重心血管意外事件發生[3]。我院心血管內科設計一生命體征曲線監測護理表格，并應用于合并心功能不全患者削痂術中護理，有效避免心血管意外事件發生，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月～2019年5月我院共有16例合并心功能不全患者接受削痂清創治療，且術中應用腎上腺素濕敷止血；排除嚴重心衰、創面感染、休克患者。其中男9例（56.25%），女7例（43.75%）；年齡49～72歲，平均（56.4±3.1）歲；體質量49～71Kg，平均（58.6±4.3）Kg；心Ⅲ級6例（37.5%），Ⅳ級10例（62.5%）；創面形成：燒傷9例（56.25%），重度壓瘡7例（43.75%）；創面面積：5cm×7cm～17cm×13cm。；創面位置：上肢4例（25.0%），軀干2例（12.5%），下肢2例（12.5%），足部2例（12.5%），臀部6例（37.5%）。

1.2 方 法

1.2.1 削痂創面方法 根據患者創面情況及病情選擇合適清創時機，在局部麻醉下清創創面壞死組織、異物及分泌物，首先用生理鹽水加壓沖洗創面，注意掌握沖洗壓力，創面沖洗一遍后，可用無菌紗墊覆于創面之上，生理鹽水緩慢滴至紗墊之上，使其浸濕鹽水持續濕敷10min～15min，使其壞死組織及皮痂軟化，利于清創；然后再3%用過氧化氫沖洗創面，清除膿性分泌物，再用生理鹽水沖洗干凈。燒傷變性真皮，用刀在變性真皮上做多個“#” 字切口，間距在0.5cm～1.5cm，部分可切透真皮層，取健薄中厚或刃厚皮片移植于切口創面，使皮片有一定張力，加壓包扎，保持皮片與真皮組織緊密結合。壓瘡面逐步清除創面邊緣壞死組織及皮痂，露出新鮮組織，清創面積較大者，取健康皮片移植，小面積清創可裁剪合適大小銀離子敷料覆蓋創面，最后加壓包扎[4]。在削痂清創過程中，用腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中，配置成腎上腺素液，浸濕紗布至不滴水為度，敷于清創后出血創面止血。

1.2.2 生命體征曲線監測護理 護理人員根據心功能不全患者護理特點，參考體溫單設計出生命體征曲線監測表格，表格眉欄患者信息同體溫單，下面方格表由邊長為2mm的正方形組成，每5個小格用加粗線分離，從上到下依次為收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率欄目。血壓及平均動脈壓部分縱軸每小格為4mmHg，從下到上，每一大格分別為60、80、100、120、140、160、180、200、220 mmHg，橫軸每小格表示1min，每大格分別為1、5、10、15、20、25、30、35min；心率部分每小格為4次/min，每一大格分別為60、80、100、120、140、160、180、200、220次/min，，橫軸每小格表示1min，每大格分別為1、5、10、15、20、25、30、35min。在患者接受削痂清創前，護士應向患者講解其目的、基本方法、配合要點及清創后注意事項，緩解患者因緊張、認知不足引起生命體征波動；削痂清創過程中，持續心電監護，密切觀察患者生命體征變化，由護士將各個時間段患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率等生命體征標記在生命體征曲線監測表格中，再將其各時間點依次連接，形成生命體征曲線。當患者生命體征超過正常范圍、收縮壓波動＞20mmHg較清創前、平均動脈壓波動＞20mmHg較清創前、出現心律不齊、心動過速或過緩時，均應立即報告醫生，暫停削痂清創，遵醫囑給予對癥處理，做好搶救工作。

1.2.3 創面護理 削痂清創后加壓包扎創面，清創肢體制動，可抬高15°左右以利于靜脈回流，避免創面長時間受壓，定期換藥，密切觀察創面滲血情況，若滲血較多應報告醫生給予止血；應用遠紅外線治療儀照射創面，促進創面局部血液循環，保持創面干燥，為新鮮組織生長提供有利環境[5]。同時觀察創面周圍皮膚色澤，評估血運情況，翻身及肢體活動時應輕柔緩慢，避免對創面造成牽拉、摩擦、切割，制定科學食譜，保證營養攝入，增加機體免疫力，促進創面愈合。

2 結 果

16例心功能不全行削痂清創且術中運用腎上腺素濕敷患者，術中均實施生命體征曲線監測護理，其中14例（87.5%）患者術中出現心律不齊，11例（68.75%）患者出現平均動脈壓升高，3例（18.75%）收縮壓升高，2例（12.5%）收縮壓升高，6例（37.5%）收縮壓、舒張壓均升高；9例（56.25%）及時給予對癥處理，7例（43.75%）密切觀察無特殊處理，均順利完成削痂清創，患者生命體征平穩，無誘發嚴重心血管意外事件；16例患者創面均愈合，效果滿意。

3 討 論

皮膚破損處創面機體防御功能受損，抵御外界細菌侵蝕作用減弱甚至喪失，特別是深度燒傷或嚴重壓瘡等大面積皮膚受損，創面周圍極易發生生理病理性改變，壞死組織變干變性，影響新鮮組織生長，同時大量壞死組織及滲出液成為細菌繁殖生長的良好培養基，為細菌繁殖加重炎性反應創造有利環境，使創面發生感染，遷延不愈，形成難愈性創面。創面由于炎性反應消耗大量氧氣，使創面組織持續處于缺血缺氧狀態，血液循環障礙，加重瘀滯，甚至牽連周圍組織，擴大創面面積，不僅增加治療難度，消耗大量醫療資源，而且增加醫療開支，加重患者心理及家庭經濟負擔[6]。削痂清創可徹底清除創面壞死組織硬痂及炎性分泌物，保障創面無菌清潔，促進創面正常組織生長，加速創面愈合，是臨床常用清除方法，為創面組織修復愈合提供有利環境。

在以往削痂清創過程中，患者疼痛明顯，甚至有患者出現暈厥現象，對生命體征影響較大，梁禮權等[7]采用靜脈注射右美托咪啶在高血壓患者削痂清創術中鎮靜，有效降低患者疼痛程度，減少高血壓患者血壓波動。而本研究由于研究對象創面相對較小，且由于心功能不全不能應用深度麻醉，所以僅采取利多卡因局部麻醉。創面周圍為了給創面提供較多血液及營養，促進組織修復生長，周圍毛細血管及其豐富，因此在削痂清創過程中出血較多，不僅對機體血液動力學產生影響，而且增加患者出現失血性休克等不良反應發生機率。腎上腺素局部濕敷可直接作用于血小板的α受體，引起血管收縮，達到局部止血目的；但由于機體創面難愈，加上削痂清創的創傷，使機體處于嚴重應激狀態，清創出血使機體應激調節止血，腎上腺素的應用可使止血效果增加，血管收縮引發一過性心血管反應[8]，加重心臟負擔，特別對于存在心功能不全患者，增加心血管意外嚴重事件的發生率，因此在削痂清創過程中密切觀察患者生命體征，對預防心血管意外事件發生具有重要意義。

本研究采用在體溫單的基礎上，自制生命體征曲線監測表格，并應用于合并心功能不全患者削痂清創術中護理，可及時發現患者生命體征波動情況，采取必要對癥處理，進而避免嚴重心血管意外事件發生，不失為有效護理措施。李穎等[9]將植皮整形與康復護理路徑有機結合，有效降低患者并發癥發生率；張欣欣等[10]通過圍手術期綜合護理干預有效緩解整形美容患者心理應激反應，穩定生命體征平穩，降低并發癥發生率。但上述學者的研究多為對癥護理措施，缺少提前預防理念，而本研究的生命體征曲線監測護理將預防理念融入護理措施中，將不良事件消除在萌芽狀態。至此，作者認為生命體征曲線監測護理具有以下幾點優勢：①通過繪制曲線，使各項生命體征數字變為曲線圖形，使其更直觀，能夠快速判斷生命體征波動幅度，為是否需要進行干預提高快捷參考資料；②曲線繪制簡單，體溫單曲線繪制為護理必備技能，生命體征曲線監測繪制借鑒體溫單，人人不須培訓便可操作，且有效減少因繪制錯誤而導致誤報、漏報、錯報等差錯；③曲線繪制不僅為削痂清創術中患者生命體征監測提供依據，也為心功能不全患者整個治療過程提供生命體征資料，可與不同時期進行對比參考，為患者病情評估提供可靠資料。

綜上所述，對合并心功能不全患者削痂清創過程中應用腎上腺素濕敷止血患者進行生命體征曲線監測，可在保證止血效果的同時，及時發現患者心血管反應情況，及時采取對癥處理，避免心血管意外事件發生，有效保證清創順利完成，促進創面愈合，具有一定臨床應用價值。