擴展型背闊肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治術后乳房再造中的應用

楊 盼，韓利娟

（焦作市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科二區，河南 焦作，450000）

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，其發病率近年來不斷提高，并有年輕化趨勢。數據顯示，2016年美國新發乳腺癌患者達25萬例，因癌死亡達4萬例[1]。我國2015年數據顯示，女性生殖整復新發64萬例[2]。乳腺癌術后缺損降低了女性軀體形態美，這對年輕乳腺癌患者難以接受。乳房再造術是指采用自體組織或假體進行缺損乳房進行再造的修復方法，其中背闊肌應用歷史悠久，并在臨床實踐中不斷改良。筆者回顧性分析了2014年1月～2017年12月于我院采用擴展型背闊肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治術后行乳房再造術的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，均為女性，年齡27～45歲，中位年齡32歲，其中病理浸潤性導管癌24例，導管內癌7例，粘液癌4例。腫瘤位于左側21例，右側15例，臨床分期為|期13例，Ⅱ期22例。腫瘤位于或侵犯乳頭乳暈復合體2例，位于外上象限15例，外下象限8例，內上象限6例，內下象限4例。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備 完善各項檢查，參考影像學資料設計并標記乳腺切除范圍、體積、背闊肌皮瓣面積。同時術前標記雙側乳頭、乳腺下皺襞至鎖骨中線的距離。

1.2.2 乳腺癌改良根治術 患者取仰臥位，根據腫瘤大小及位置做一梭圓形切口，放置腋窩及胸壁負壓引流裝置。腫瘤侵犯乳暈者以及腫瘤舉例乳暈3cm以內者，切除乳頭、乳暈，腫瘤距離乳暈超過3cm者，保留乳頭乳暈。游離乳腺切口上、下皮瓣，顯露胸大肌和腺體邊緣交界，切除包含胸大肌筋膜的腫瘤。盡量保留皮膚。皮瓣剝離厚度0.5-1.0cm。剝離時注意保護胸大肌外側的血管和神經。顯露背闊肌與前鋸肌交界，游離兩肌肉間隙至背闊肌表面，游離時注意保護胸外側血管及神經。作前哨淋巴結穿刺檢測，如轉移數≥2，則行腋窩淋巴結清掃術。切除腫瘤，保留胸長神經、胸背神經和肩胛下血管支。切緣間斷縫合，切口內放置干燥血墊，創面用敷料覆蓋。

1.2.3 擴展型背闊肌肌皮瓣乳房再造術 患者改為側臥位，依照術前標記，取背闊肌表面斜梭形皮膚切口。逐層切開皮膚、皮下脂肪。游離皮瓣上下緣。保留皮下0.5cm厚度的脂肪，皮瓣攜帶有背闊肌表面脂肪、背闊肌前緣脂肪、肩胛區脂肪、髂骨上方脂肪，分層時潛行剝離，注意保護真皮下血管網，盡量避免損傷脂肪組織。充分松解背闊肌蒂部。做一穿通至前胸壁創面的皮下隧道，將背闊肌肌皮瓣經此轉移至胸壁創面。將皮瓣遠端與邊緣肌肉和脂肪組織折疊成椎狀，上端于胸部腔隙上緣固定，然后依次股慈寧宮內側、下方背部創面充分止血，放置引流裝置，后逐層縫合、包扎。再次改為平臥位，消毒、鋪巾。將背闊肌皮瓣覆蓋乳腺切除術后創面，確保血管蒂無扭曲，不緊張，血運良好，無活動性出血后沖洗創面，留置負壓引流管。間斷縫合胸壁外側，使得創面大小與皮瓣大小合適。沿著邊緣將背闊肌肌皮瓣與周圍皮膚及皮下組織縫合。

1.3 美學評價

美學評價采用Harris標準[3]。優：術后乳房大小、形態與對側乳房無明顯差異。良：乳房回縮體積＜1/4。可：乳房回縮體積1/4-1/2。差：乳房回縮面積超過1/2。

2 結 果

本組35例患者切除乳房組織180～370mL，移植皮瓣體積220～450mL。所有患者皮瓣均存活，存活率100%。其中5例患者供區皮下積液，予以持續引流、加壓包扎后痊愈。1例出現乳暈邊緣壞死，經加強護理后愈合。術后4周再造乳房知覺逐漸恢復，6個月皮膚感覺均恢復良好，與對側及鄰近位置觸覺及痛覺差異不大。術后3個月患者雙側乳房基本對稱，大小一致，自然下垂，不臃腫，美學評價為優25例，良8例，可2例。

35例患者12例接受術后化療，3例在化療期間出現了放射性皮瓣，結束后2個月好轉。隨訪12～67個月，發生遠處轉移2例，分別為術后16個月肺轉移，22個月骨轉移，目前正接受進一步治療。

3 討 論

1906年，Tansini[4]首先報道了使用背闊肌肌皮瓣修復因放射性損傷造成的缺損及乳房缺損的修復。在此之后Veronesi 采用背闊肌肌皮瓣進行保乳手術術后乳房缺損的修復，達到了可觀的美容效果。自此，背闊肌肌皮瓣在乳腺切除術后損傷的修復中得到廣泛的應用。

背闊肌肌皮瓣為腰背部形狀寬大的扁狀肌肉，組織表淺，可用于缺損面積較大的創面修復。背闊肌肌皮瓣由胸背神經神經支配，胸背血管營養，血供良好，移植瓣存活率較高，是臨床上常用的移植皮瓣之一。此外，背闊肌肌皮瓣靠近乳房和胸大肌，皮瓣設計靈活，成活率高，手術操作簡單。皮瓣可重塑乳房下垂和腋窩皺褶形態，同時可修復鎖骨下凹陷[5]。這就促進了其在乳房再造的廣泛應用。

值得注意的是，單純背闊肌肌皮瓣行乳房再造可獲得的移植組織量少，對于健側乳房豐滿或腫瘤切除量較大的者，往往需要聯合乳房假體充填才能達到理想的美學效果[6]。背闊肌肌皮瓣聯合乳房假體植入進行乳房再造于1976年Olivari首先報道[7]。具體方法為將皮瓣移植和假體植入分兩期手術完成，一期手術完成皮瓣移植并在皮瓣下置入擴張器，分后間斷注水，3個月后進行二期手術，取出擴張器，置入硅膠假體[8]。假體的置入有包膜攣縮、假體破裂、永久感染等并發癥[9]，甚至近年來也有學者認為有致癌風險[10]，這大大降低了治療的安全性二期手術增加了患者的手術損傷，部分學者開始常識一期完成皮瓣移植和假體植入。需要注意的是術后放療患者為假體植入的禁忌癥，對于局部晚期及淋巴結陽性患者仍舊建議二期手術。

自體脂肪移植是當前乳房成形術熱門技術。將腹部、腰部、臀部及大腿內側等部位的脂肪移植到乳房，可同時達到塑形瘦身效果。具體方法為在乳腺癌術后背闊肌肌皮瓣移植術后，采用細針、多通道、多層次、多方向、均勻地向肌皮瓣下層、尾部、胸大肌、前鋸肌進行廣泛注射[11-12]。脂肪移植后會發生30%～60%體積的吸收，使得乳房體積不易維持，部分患者需補充注射[13]。

1980年，Delay等[14]人提出了擴展型背闊肌肌皮瓣行乳房再造術。Delay等將背闊肌皮瓣周圍可利用的脂肪組織分為5個區，分別是皮瓣與背闊肌之間的脂肪組織、去除部分背闊肌表面的脂肪組織、肩胛區的脂肪組織、背闊肌外側緣前方的脂肪組織，背闊肌下緣、髂骨上方的脂肪組織，這些區域的脂肪組織均由背闊肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血[15]，脂肪存活率較自體脂肪移植來說較低。擴展型背闊肌肌皮瓣即攜帶脂肪組織的背闊肌肌皮瓣，皮瓣體積完全足夠缺損需求，避免了假體置入帶來的二期手術損傷及相關并發癥風險。當然，擴展型背闊肌肌皮瓣行乳房再造難度大于單純背闊肌肌皮瓣移植，筆者總結經驗如下：a 由于肌肉和脂肪組織移植后會有不同程度的萎縮，皮瓣體積大于乳腺切除量20～50mL，以保證在完全愈合后再造乳房與健側對稱[16]。b 術中剝離時應盡量避免損傷脂肪組織以及其周圍血管網，降低手術損傷性脂肪組織減少。c 擴展型背闊肌肌皮瓣移植體積大，術后供區發生血清腫風險較高，故在分離皮瓣前可在供區注射腎上腺素鹽水，縫合固定前要仔細檢查，避免死腔[17]。d 術后6個月避免上肢、肩部、胸部劇烈運動；術后患側上肢功能受限，術后12個月可基本恢復正常。

綜上所述，擴展型背闊肌肌皮瓣避免了假體植入帶來的不良風險，術后可達到理想美學效果，且具有較廣的適應范圍，但手術操作有一定難度。臨床醫生可在單純背闊肌肌皮瓣手術基礎成熟的基礎上開展。