二級(jí)醫(yī)院在卒中中心建設(shè)中的作用分析

魏珍玉，楊曉玲，陳淼

卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，目前已成為我國(guó)居民死亡的首要死因，每年因卒中死亡的人數(shù)達(dá)170萬[1-2]。在過去的30年，尤其是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，卒中負(fù)荷正在逐年增加[3]。卒中的防治仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國(guó)卒中防治體系有待進(jìn)一步加強(qiáng)及完善。二級(jí)醫(yī)院作為卒中診治的主要醫(yī)療單位，參與缺血性卒中患者的急性期靜脈溶栓乃至取栓等救治工作，長(zhǎng)期康復(fù)診療工作，二級(jí)預(yù)防及長(zhǎng)期門診隨訪工作。2007年對(duì)北京市66家二級(jí)醫(yī)院的普查發(fā)現(xiàn)，腦血管病占二級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治病種的84%[4]。二級(jí)醫(yī)院作為卒中治療的核心單位之一，在卒中的防治中發(fā)揮重要作用。本文就目前我國(guó)卒中的診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并討論二級(jí)醫(yī)院在卒中中心建設(shè)中的重要作用。

1 卒中中心建設(shè)在卒中診療中的作用

在提出建設(shè)卒中中心之前，缺乏規(guī)范的卒中的救治和管理體系。2003年以前，美國(guó)超過半數(shù)的醫(yī)院缺乏卒中救治流程，超過4/5的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)卒中的快速鑒別能力明顯不足，患者等待治療的時(shí)間平均為3～6 h，而偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者等待救治時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)22 h。急救車救護(hù)人員缺乏卒中篩查的專業(yè)培訓(xùn)，基層醫(yī)院更是缺乏卒中專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員及救治設(shè)備，以致卒中患者難以得到有效、安全的急診救治。美國(guó)在當(dāng)時(shí)僅有3%的卒中患者接受了規(guī)范救治[5]。自美國(guó)卒中聯(lián)盟首次發(fā)布關(guān)于建立初級(jí)卒中中心（primary stroke center，PSC）的推薦意見以來，卒中中心的組建和認(rèn)證工作才逐漸發(fā)展起來，卒中患者預(yù)后隨之發(fā)生了很大的變化[6]。

卒中中心主要包括PSC和高級(jí)卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。PSC主要為大多數(shù)卒中患者提供醫(yī)療服務(wù)，能夠解決卒中患者的急性期溶栓治療。CSC主要服務(wù)于嚴(yán)重或復(fù)雜缺血性卒中、出血性卒中及需要特殊治療手段的卒中患者。目前還存在第三種卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)——社區(qū)醫(yī)院的急性卒中預(yù)備中心（acute stroke ready hospital），這一機(jī)構(gòu)的診治能力較PSC稍差，但能夠早期識(shí)別、診斷卒中，穩(wěn)定生命體征，同時(shí)給予初步治療，并能夠?qū)⒋蠖鄶?shù)卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)卒中中心進(jìn)一步救治[7-8]。

通過創(chuàng)建卒中中心，優(yōu)化卒中的診療流程，可以縮短卒中診療中各環(huán)節(jié)的時(shí)間、提高靜脈溶栓率，提升卒中診療水平，從而改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，并能一定程度降低患者的住院費(fèi)用[9-12]。研究表明，與無卒中中心的醫(yī)院相比，采用程序化流程的PSC能顯著改善卒中患者的結(jié)局[13-15]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在創(chuàng)建卒中中心及設(shè)立卒中專科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化管理4年后，發(fā)現(xiàn)卒中管理的各項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)及醫(yī)院整體的卒中診治水平都有了顯著的改善，給卒中患者和醫(yī)院都帶來獲益[16]。華西醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)卒中中心建設(shè)及運(yùn)行模式可以提高急性卒中患者診治效率，降低病死率，提高卒中患者日常生活自理能力，改善患者預(yù)后[17]。

此外，目前國(guó)內(nèi)以CSC為中心的局域卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也在進(jìn)行中，局域卒中網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)可以提高對(duì)卒中患者，特別是需要血管內(nèi)治療患者的救治效能[18]。

2015年《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》[19]指出：功能PSC提供包括“規(guī)范的二級(jí)預(yù)防”和“早期康復(fù)治療”在內(nèi)的7項(xiàng)內(nèi)容。住院期間為患者提供腦血管病健康宣教及戒煙咨詢，做好血糖、血壓等危險(xiǎn)因素的管理措施；病情穩(wěn)定及允許的情況下，盡早實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)及康復(fù)治療，聯(lián)合查房評(píng)估擬定早期活動(dòng)的頻次，設(shè)定治療目標(biāo)，做好日常活動(dòng)及康復(fù)評(píng)價(jià)；同時(shí)，給予早期吞咽功能評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)處理，以降低卒中并發(fā)癥的發(fā)生；針對(duì)卒中后抑郁及焦慮，早期給予神經(jīng)心理評(píng)估及認(rèn)知評(píng)價(jià)以便早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。指導(dǎo)患者出院后的用藥及危險(xiǎn)因素隨訪，做好出院時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)患者及照料者全程提供康復(fù)及預(yù)后信息咨詢。但事實(shí)上，我國(guó)卒中康復(fù)現(xiàn)狀仍存在諸多問題[20]：多數(shù)家屬及患者對(duì)日常活動(dòng)及功能訓(xùn)練的重視度不夠，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的方法不了解，對(duì)患肢的功能位擺放不了解，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的定期隨訪檢查不知曉，對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥及危險(xiǎn)因素控制用藥的依從性差，存在非醫(yī)囑用藥及停藥等情況。

2 我國(guó)卒中診療及卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)水平現(xiàn)狀

2019年中國(guó)腦卒中大會(huì)上公布的卒中數(shù)據(jù)顯示：2010年我國(guó)卒中患病治療人數(shù)為152萬例，2017年為351萬例。短短的7年翻了一倍多，我國(guó)卒中的防控還存在著很大問題[21]。

卒中的急診救治至關(guān)重要，目前我國(guó)的卒中診療仍存在兩點(diǎn)嚴(yán)重不足：一是患者就診延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院的時(shí)間為5 h，三級(jí)醫(yī)院為8 h，這點(diǎn)與我國(guó)患者及家屬缺乏卒中相關(guān)防治意識(shí)有關(guān)[22]。有研究顯示在我國(guó)只有16.9%的人知道卒中的最初癥狀，而在這個(gè)人群中僅有18.8%的患者想到利用120醫(yī)療急救系統(tǒng)[23]。2014年在我國(guó)西部城市開展的一項(xiàng)卒中癥狀和治療知識(shí)知曉情況的調(diào)查顯示：群眾對(duì)5個(gè)“卒中警報(bào)征”（肢體麻木、癱瘓、語(yǔ)言障礙、口角歪斜、嚴(yán)重頭痛）的知曉率不容樂觀，全部知曉者的比例僅為3%～16%，且對(duì)卒中急性期溶栓治療相關(guān)知識(shí)極度缺乏[24-25]。這些均延長(zhǎng)了卒中急性期院前就診時(shí)間，延誤急性期救治，影響卒中預(yù)后。二是診斷流程不規(guī)范，導(dǎo)致20%的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤[22]。

據(jù)調(diào)查分析，我國(guó)目前的卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，不到2/5的單位能夠提供較理想的卒中診療資源，且僅有1/2的急性卒中患者得到了規(guī)范化救治。2018年一項(xiàng)涵蓋31個(gè)省市自治區(qū)521家卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)水平現(xiàn)況的調(diào)查顯示：僅3.8%的卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以達(dá)到CSC的標(biāo)準(zhǔn)，34.4%達(dá)到PSC的標(biāo)準(zhǔn)，12.3%達(dá)到卒中接診最小機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。上述各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，前一年卒中患者的收治占比分別為8.8%、42.2%和11.1%。在未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)中，有81.0%不能提供卒中診療標(biāo)準(zhǔn)方案和接診時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，4.3%不能提供24 h頭部CT檢查[26]。

3 二級(jí)醫(yī)院的上通下達(dá)優(yōu)勢(shì)

根據(jù)目前我國(guó)卒中的診療現(xiàn)狀，單純將診療工作局限在二、三級(jí)醫(yī)院，將給其防治工作帶來巨大挑戰(zhàn)，將卒中防治擴(kuò)寬至社區(qū)，實(shí)施高危人群普及教育，更有利于卒中防治工作的開展，也將為卒中的防治打開新局面，此外，充分發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院承上啟下的橋梁作用，將為卒中的防控工作帶來新的起色。二級(jí)醫(yī)院在卒中防控中的作用主要體現(xiàn)在以下方面。

作為卒中中心申報(bào)單位的主要成員之一，二級(jí)醫(yī)院需要與三級(jí)醫(yī)院協(xié)同配合完成卒中患者的急診救治工作，從而完善卒中急診救治體系。在救治體系中，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)急性卒中患者的靜脈溶栓工作，甚至在條件允許的情況下在三級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下完成動(dòng)脈取栓工作。在2019年中國(guó)腦卒中大會(huì)上，王隴德院士重點(diǎn)闡述了“減少百萬新發(fā)殘疾工程”下一步將針對(duì)卒中采取各項(xiàng)措施和政策保障：首先從衛(wèi)生行政部門強(qiáng)行推動(dòng)這項(xiàng)工作，并對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的工作重點(diǎn)進(jìn)行了界定，以提高效益為目標(biāo)，就近靜脈溶栓，縮短入院到溶栓時(shí)間，并完善流程，適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)[21]。在我國(guó)海南省開展的一項(xiàng)研究顯示：就診時(shí)發(fā)病時(shí)間≤6 h的腦梗死患者比例，在二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院（21.9%vs11.1%）[27]。可見在卒中急性期診療中，二級(jí)醫(yī)院作為PSC主要成員單位之一，能夠?qū)崿F(xiàn)就近治療，就近溶栓，縮短入院到溶栓時(shí)間。若在局域卒中網(wǎng)絡(luò)覆蓋內(nèi)，還可以通過院間網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展靜脈溶栓，對(duì)于需要進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，可以協(xié)商緊急院間轉(zhuǎn)運(yùn)，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的CSC單位。針對(duì)已經(jīng)初步開展血管內(nèi)治療，但技術(shù)尚不成熟的PSC，在接診大血管閉塞性卒中患者時(shí)，可以邀請(qǐng)就近的神經(jīng)介入醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)操作。小樣本研究顯示，該會(huì)診支援模式可縮短造影評(píng)估時(shí)間，平均提前120～148 min，患者發(fā)病至血管再通時(shí)間也明顯短于逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)（270vs387 min，P=0.001）[28-30]。

卒中作為全球致殘的首要原因[31]，卒中后的康復(fù)治療至關(guān)重要。我國(guó)大多數(shù)卒中患者均選擇居家康復(fù)，由于康復(fù)知識(shí)的缺乏及康復(fù)訓(xùn)練的盲目性導(dǎo)致康復(fù)效果不佳甚至出現(xiàn)功能障礙加重及并發(fā)癥，新型康復(fù)舉措有待探討。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合護(hù)理，能有效促進(jìn)卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量；同時(shí)通過二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的無縫對(duì)接，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用[32]。也有研究顯示，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行健康干預(yù)能夠降低卒中發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[33]。二級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)使急性卒中患者得到及時(shí)規(guī)范的治療、卒中患者得到隨訪、社區(qū)醫(yī)師防治卒中知識(shí)合格率得以提高，地區(qū)卒中的發(fā)病和死亡率得到控制。

二級(jí)醫(yī)院具有上通（三級(jí)醫(yī)院）下達(dá)（一級(jí)社區(qū)醫(yī)院）的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，通過建立以二級(jí)醫(yī)院為中心，向上轉(zhuǎn)運(yùn)疑難復(fù)雜患者，或在指導(dǎo)下完成急性期救治；向下指導(dǎo)協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)卒中患者的康復(fù)管理，并對(duì)高危因素進(jìn)行篩查及防控，實(shí)現(xiàn)卒中的早期發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)，真正做到醫(yī)療資源有效利用，降低卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率，是防治卒中的有效模式[33]。

目前我國(guó)的卒中發(fā)病率仍呈持續(xù)上升趨勢(shì)，建立完善的卒中防治體系在卒中的診療及預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。二級(jí)醫(yī)院作為卒中中心單位，有義務(wù)和責(zé)任承擔(dān)起急性卒中患者急診救治工作，積極努力組建卒中救治小組并參與卒中中心培訓(xùn)，規(guī)范卒中急性期診療流程，開展高效的卒中急性期溶栓、取栓治療；依靠自己的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，積極參與到卒中的區(qū)域化管理建設(shè)中去，加強(qiáng)與三級(jí)醫(yī)院的密切聯(lián)系、學(xué)習(xí)交流及合作診療；承擔(dān)起對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。期待通過行政干預(yù)及各級(jí)醫(yī)院的共同努力，我國(guó)卒中發(fā)病率的拐點(diǎn)早日出現(xiàn)。

【點(diǎn)睛】本文就卒中診療現(xiàn)狀、卒中中心建設(shè)情況以及二級(jí)醫(yī)院在卒中中心建設(shè)中的作用進(jìn)行綜述。