基于肩胛骨矯正的腦卒中后肩關節半脫位康復治療綜述

李鵬程 陳奇剛 顧力華 趙亞麗 和智娟 陳小霞 崔婷 何思錦 周劍英

肩關節是人體關節中最大、最靈活的一個關節[1]。狹義的肩關節是指由肩胛骨關節盂和肱骨頭構成的盂肱關節，其屬球窩關節，關節囊較松弛，因此依靠強大的肌肉和韌帶來維持關節的穩定性[2-3]。腦卒中后，偏癱引起控制肩胛骨和肩關節肌肉癱瘓或張力異常，導致肩關節穩定性喪失，由此造成肩關節半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)。

1 肩關節半脫位的定義及臨床表現

肩關節半脫位是指盂肱關節中肱骨頭向下脫離肩胛骨的關節盂[4-5]。肩關節半脫位是腦卒中后偏癱患者最常見的并發癥之一，特別是腦卒中后上肢處于軟癱期的患者，其肩關節半脫位發生率為73%[6]。有報道腦卒中后3周肩關節半脫位的發生率為40.9%～70%[7]。肩關節半脫位臨床表現為患側肩胛帶下沉，肩胛下角內收，肩胛骨內側緣被拉離胸壁，呈翼狀肩；肩部呈方肩畸形，在肩峰與肱骨之間出現約1橫指凹陷；肩關節周圍肌肉萎縮；影像學檢查示肱骨頭脫離正常位置。臨床上常伴有肩關節的疼痛。對于肩關節半脫位后發生的疼痛，研究證明肩關節半脫位本身并不產生疼痛，而與脫位后關節周圍軟組織受損傷引起的疼痛有關[8-9]。有報道部分脫位后肩關節的疼痛也與卒中后患者頸部神經張力增高引起受累神經支配區的疼痛有關[10]。

2 肩關節半脫位的原因

2.1 被動機制喪失

2.1.1 關節盂被動固定機制喪失 由于肩關節本身解剖結構的不穩定性，其關節盂相對較淺。因此向上傾斜的關節盂在正常預防肱骨頭向下脫位中起著重要作用。腦卒中后關節盂的生物力線的改變導致關節盂被動固定肱骨頭的機制喪失。其原因首先是卒中后肩胛骨周圍肌肉癱瘓、張力失衡，導致肩胛骨異常模式；其次軀干異常的張力影響導致肩胛骨下旋、內收或后縮[11-12]。Cailliet描述偏癱后軀干側屈是造成肩胛骨下旋的原因之一[13]。

2.1.2 肩關節被動鎖定機制喪失 當正常人體肱骨頭處于內收位時，關節囊的上部及喙肱韌帶被拉長，處于緊張狀態，被動的阻止了肱骨頭側向滑動，從而阻止肱骨頭向下脫位。當肱骨頭外展位時，關節囊的上部及喙肱韌帶處于松弛位，該被動鎖定機制喪失。

因此肩胛骨的旋轉、軀干傾斜、上肢被動外展等造成肩關節被動機制喪失，加上患側上肢肢體重量和重力作用的影響，產生了半脫位。

2.2 主動穩定機制喪失 肩關節主動穩定性由肌肉收縮提供，肩關節穩定完全依賴于肩袖肌群。腦卒中后肢體癱瘓，致使患側肩袖肌群等無力，肩關節囊、韌帶等松弛無法維持盂肱關節穩定性，無法維持肱盂關節正常位置，使肱骨頭在關節盂內下脫出[14-15]。肩關節的肌肉癱瘓及肌萎縮是肩關節半脫位重要的原因之一[16-17]。

2.3 神經張力增高 有報道腦卒中后頸部異常的神經張力也會引起肩關節半脫位[18-19]。

2.4 其他原因 腦卒中后肩關節半脫位還與肩部肌肉損傷、腦卒中后交感神經反射性營養不良、卒中后神經功能障礙等因素有一定關系[20-21]。

3 肩胛骨矯正治療

肩胛骨矯正治療是腦卒中后肩關節半脫位康復治療的重點[22-25]。首先矯正肩胛骨的位置才能矯正關節盂的位置，恢復肩關節原有的鎖定機制；其次增強肩胛骨周圍的肌力，降低患側神經系統不利的張力，恢復患側肌肉的保護性活動[26-28]。

3.1 良肢位擺放[29-30]早期良肢位擺放在腦卒中后尤為重要，臥位、坐位、輪椅坐位均需進行正確肩胛骨良肢位擺放。正確的肢體位置可以獲得正確的刺激。仰臥體位時，需要在肩胛骨下方墊一軟枕，側臥體位時，無論健側臥位還是患側臥位，患側肩需盡量向前伸，避免肩胛骨下旋、內收或后縮，坐位時軀干直立，屈肘90°，肘下墊一軟墊，避免懸空，肩胛骨盡量前伸。

3.2 矯正支具 目前用得較多的矯正裝置是肩吊帶[31-32]。衣春娜等[33]報道充氣式護肩在佩戴肩吊帶的同時將氣囊充氣后置于患側腋下，并用護肩上的固定環將其固定，使患者坐位或立位時克服患側上肢的重力牽拉，矯正患肢內收內旋，維持正常盂肱關節解剖關系。但也有報道肩吊帶并不能減輕半脫位，佩戴后影像學研究也證明未能減輕脫位，反而會引起不利上肢的制動，引起靜脈、淋巴回流受阻，加重或促進偏癱肩的異常，影響本體感覺的輸入以及平衡等[34]。因此目前對于肩吊帶使用仍存在爭議。肌內效貼布在腦卒中后肩關節半脫位的治療中應用也廣泛，其作用更多是助力作用，在矯正上其矯正力度較小，達不到矯正效果[35-36]。隨著康復工程發展，符合正常生物力學和運動模式的外骨骼上肢康復機器人也逐漸問世，輔助肩胛骨康復運動設備不斷出現[37]。但是否有明確療效還需大量的臨床實驗研究。

3.3 康復訓練 康復訓練是矯正肩胛骨異常模式的最主要方法。方法包括松動訓練、牽伸訓練、肌力訓練等。

3.3.1 松動訓練[38-39]松動訓練應該包括盂肱關節、肩胛胸壁關節的松動訓練和上肢神經松動訓練。恢復肩胛骨、肱盂窩位置，使得肩關節能夠恢復正常的活動范圍，避免上肢神經張力過高。

3.3.2 牽伸訓練[40-41]包括肩胛骨的牽伸訓練、軀干肌的牽伸訓練。

3.3.3 肌力訓練 肩部肌肉力量訓練是肩關節半脫位康復訓練的重點。肩胛骨要保持正確的力線，軀干和胸壁的穩定是必須的[42]。有通過肌電圖研究表明岡上肌可阻止肱骨頭向下滑動移位，且認為岡上肌只有在肩胛骨正確固定在胸壁上時才能發揮作用[43]。腦卒中肩關節半脫位后患側上肢進行閉鏈運動訓練，能增強肩關節關節囊的水平張力，使關節囊上部及喙肱韌帶緊張，阻止肱骨頭的側向移動，防止肱骨頭向關節盂下方脫位[44-45]。同時通過開鏈、閉鏈運動等反復訓練能促進肩關節本體感覺恢復，從而調節肩胛帶肌張力的平衡，糾正和維持肩胛骨的位置，恢復肩關節“鎖定機制”[46]。趙亮亮等[47]采用PNF肩胛帶模式治療肩關節半脫位患者40例，結果治療8周后，治療組的復位率為90.0%、Fugl-Meyer評分為(25.37±5.51)分，與對照組相同時間點比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。章日春[48]將53例軟癱期肩關節半脫位患者分為常規治療組和PNF手法訓練組，常規康復治療組用常規關節活動訓練＋良知位擺放＋肩吊帶＋Rood刺激，PNF手法訓練組在上述基礎上加PNF手法強化，治療1個月，結果PNF手法訓練組對患者肩關節半脫位恢復優于常規康復治療組(P＜0.05)。因此PNF能有效改善肩胛骨和肩關節周圍的肌肉活動，快速恢復肩胛骨的正常生理位置，恢復肩關節“鎖定機制”。

4 小結

恢復肱骨頭及肩胛骨的正常生理位置是腦卒中后肩關節半脫位康復治療的重點，肩胛骨的矯正是恢復肩關節“鎖定機制”的前提。因此基于肩胛骨矯正的腦卒中后肩關節半脫位康復治療是每個康復治療師必須考慮和認識到的，值得我們在臨床工作中應用。