美國德克薩斯州某娛樂場所火災導致4名消防員傷亡（殉職消防員調查報告）

一 事故信息來源簡介

2013年2月15日，在德克薩斯州某個娛樂場所火災的撲救過程中，由于火場突然發生轟燃，導致1名36歲的男性職業消防員（1號遇難者，下文以V1表示）和1名54歲的男性職業消防員（2號遇難者，下文以V2表示）犧牲，2名職業消防員受傷（下文分別以FF1和FF2表示）。

2013年2月19日，NIOSH通告該事故的發生。NIOSH從其所屬的“消防員死亡事件調查和預防項目”分部中派遣了1名職業安全健康專家和1名安全工程師，前往事故現場，于2013年2月24日至2013年3月1日期間，對該事故進行了調查。在調查過程中，NIOSH調查人員接觸了消防局長、消防官員、州消防事務管理部門代表和當地的消防員工會代表；與該事故的事故指揮官、直接參與此次火災撲救的消防人員、受傷消防員，以及防火部門長官進行了調查訪談。

NIOSH調查人員審閱了來自警察部門、普通民眾、州消防事務管理部門的圖片和錄像；此次事故中的遇難者、受傷者和指揮官的受訓記錄，事故救援調度記錄，犧牲消防員的尸檢報告；以及涉事消防局的“標準作業規程”。調查人員查驗、記錄了遇難者和受傷者所使用的個人防護服裝和空氣呼吸器及其維護記錄，并將這些裝備發往NIOSH的“個人防護技術國家實驗室”進行進一步的測試評估。

二 涉事機構和人員簡介

（一）涉事消防局

涉事消防局轄區面積110 km2，人口78，000，所屬共5個消防站，110名全職消防員，年度運行經費9，000，000美元。日常人員和裝備為：5個泵浦車班組（最少配備人員3名），1個云梯車班組（最少配備人員3名），4輛高級別緊急救護車（醫護人員同時也是接受過交叉訓練的消防員），1名大隊長，1名緊急醫護長官，1支可以從事有限空間救援、山岳搜救、建筑物坍塌和壕溝、高空、水上遇險事故救援等任務的特勤隊。該消防局平均每年接處警8，000～9，000起，平均響應時間為6.5min。在美國的“保險服務事務所消防等級劃分系統”中，該消防局為第2級（較佳）。

（二）傷亡的消防員

消防員V1在該消防局工作了12年，時任班長。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了云梯車操作、消防水帶和火場供水、特種技術救援等方面的繼續教育培訓。消防員V2在該消防局工作了32年，時任班長。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了消防員被困情況下的指揮響應、被困消防員救助作業、呼吸器和個人防護裝備等方面的繼續教育培訓。受傷的消防員FF1在該消防局工作了5年，時任消防員。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了被困消防員救助作業、呼吸器和個人防護裝備、建筑物坍塌事故救援裝備、集水射流與突發火勢等方面的繼續教育培訓。受傷的消防員FF2在該消防局工作了11個月，時任試用期消防員。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2012年，完成了火場緊急干預、呼吸器和個人防護裝備、消防水帶與火場供水等方面的繼續教育培訓。

（三）著火建筑物

該建筑物始建于1945年，事故發生時內部面積為690m2，外形和結構見圖3-10。在美國消防規范中，該建筑物在建設期間被歸類為商貿建筑，當時當地的消防規范對該類建筑不要求設置消防噴淋系統。該建筑最后一次內部重裝發生在1960年，同時有關記錄顯示該建筑于2011年曾得到許可證，用于置換建筑物內部的機械設備，以及采用纖維水泥材質的互搭壁板替換原有的乙烯材質壁板。建筑物內部設有燃氣和電氣設施，內墻表面采用木鑲板覆蓋，地面為混凝土墊基的乙烯材質。舞廳上方為人字形屋頂，賓果游戲廳上方為木質規格材支撐的平屋頂，位于B面的廚房入口處設一處雨篷。

涉事消防局對該建筑物的最后一次防火檢查記錄為2005年，檢查記錄中沒有備注該建筑物存在任何問題。消防局對該建筑物沒有做出過滅火預案。

（四）消防供水情況

該建筑物沒有設置消防噴淋系統。市政給水管網和消防栓位于馬路對面，在火災撲救過程中提供火場用水。

（五）事故發生時的天氣條件

氣溫7.2℃，風力2級（風速2.2-3.1m/s）。

三 滅火救援的力量調動和戰斗行動進展情況

（一）滅火裝備和人員

1.滅火救援的力量調動

接到火警后，該消防局在初始調度中調動了以下單位：

·泵浦車一班組（下文以E1表示），車上人員為班長V1、1名駕駛員（亦為消防車操作員，下同）、1名試用期消防員；

·泵浦車二班組（下文以E2表示），車上人員為1名班長、1名駕駛員、1名試用期消防員；

·泵浦車五班組（下文以E5表示），車上人員為班長V2、消防員FF1（為消防車的駕駛員）、消防員FF2（為試用期消防員）；

·云梯車一班組（下文以T1表示），車上人員為1名駕駛員、1名班長、1名試用期消防員；（在此次事故響應時，該班組的舉高平臺車因維修不在崗，故班組成員駕駛代班的一輛救援消防車前往現場）；

·緊急救護二班組（下文以M2表示），車上人員為2名消防/緊急醫護員；

·1名緊急護理長官（下文以EMS1表示），根據該消防局的標準規程要求，他在事故現場同時承擔事故安全官員（下文以ISO表示）的職責；

·1名大隊長（下文以B1表示），駕駛消防局的指揮車前往現場響應。

在B1達到現場后，即刻承擔起事故指揮員的職責，他請求1輛云梯車，1輛泵浦車，1個管理系統作為事故支援。支援車輛從相鄰轄區的互助消防局出發，當它們到達現場時4名傷亡消防員正被移出著火建筑物。

事故指揮員也發出了第二級火警，該級別的增援力量包括：

·泵浦車四班組（下文以E4表示），車上人員為1名班長、1名駕駛員、1名消防員；

·緊急救護五班組（下文以M5表示），車上人員為2名消防/緊急醫護員。

2.消防員個人防護裝備

事故救援過程中，V1、V、FF1、FF2在進入著火建筑物時都穿著全副消防員防護服和裝備，包括防火服、防護頭套、頭盔、手套、消防靴、配有麥克的對講機、配有PASS裝置的呼吸器。在進入建筑物之前，所有面具都按要求佩戴和連接。他們的呼吸器的流量測試、靜壓測試都符合時限要求。他們所使用呼吸器裝配的是30min、31MPa的氣瓶，都符合NFPA1981消防自給式空氣呼吸器標準和NFPA1982個人安全報警系統（PASS）標準的要求。他們的呼吸器經NIOSH“個人防護技術國家實驗室”檢測，也符合NIOSH認可的各項指標。2013年1月，經第三方評價程序，確定涉事消防局的固定和移動空氣充裝系統都符合NFPA1989應急呼吸保護可吸入空氣質量標準，以及其他國家標準規范的要求。

（二）戰斗行動進展時間表

根據事故發生過程中無線電通信所記錄到的、清晰可辨的信息，整理得到此次滅火作戰過程中從火場通信中反映出的消防響應和火場作業行動進展的時間表：

·23：19

調度中心接收到手機報警，報警者提供的信息包括：一個娛樂場所發生火災；不知著火建筑物內是否有人員；停車場中沒有車輛停放；可以看到火焰從建筑物中冒出。

·23：24

E1到達火災現場，班長V1通告E1班組根據火勢進入進攻作戰模式，由V1傳達滅火指揮命令。

T1到達現場。

EMS1提供了距離最近的消防栓的位置信息。

B1到達現場，向調度報告說一棟單層的商貿建筑發生火災，在建筑物B/C角上方的屋頂處可以看到火焰。B1開始承擔事故指揮員職責，命令采取進攻模式進行滅火作戰。

T1班長要求T1操作員攜帶“k型工具（一種破拆工具）”及其他工具到達前門。

EMS1達到現場。指揮員按程序要求指定EMS1擔任事故安全官員（ISO），并指定其在完成繞場偵察之后在C面選定其現場位置。

·23：26

指揮員要求互助消防局的1臺云梯車、1輛泵浦車、一個行政組到場響應。

V1通過無線電告知指揮員“將一條200ft水帶從前門處展開”。

指揮員做出認可答復“收到。確認E1已位于前門處”。

T1班長報告：他們強行打開了建筑物D面的一扇門，正在強行打開建筑物C面的另一扇門。

·23：27

M2到達現場并進入備戰狀態。

E2到場，開始協助E1作戰。

ISO在建筑物的后部建立起安全觀察點，位于建筑物的C面。

T1班長報告建筑物C面和D面的門已被強行打開，并保持關閉狀態。

·23：28

E2向指揮員報告他們正在設立現場供水、在M2和B1周圍鋪開一條水帶。

E5到場，被指揮員指定作為“緊急干預分隊（下文以RIT表示）”展開作業。

指揮員要求設立大流量供水。

E2班長報告他們正在進行繞場偵察、展開另一條水帶；得到指揮員的確認。

指揮員通過無線電要求“確認E1和T1已進入建筑物內部”。

T1回復否認，“T1正在C面試圖打出一個通風孔”。

指揮員通過無線電要求“確認E1已進入建筑物內部”。

E1班長V1向指揮員報告其班組成員已在建筑物內部展開滅火作業。

·23：29

指揮員要求ISO和緊急干預分隊進行繞場偵察。

ISO通過電告指揮員RIT即將完成他們的繞場偵察，ISO自己的繞場偵察已完成3/4，正在尋找該建筑的電源接線盒。

指揮員要求E2鋪開第二條水帶去協助E1；E2回復按其指示行動。

指揮員要求E1做出其人員、狀態、行動、需求四個方面的報告。

·23：30

指揮員向調度報告在建筑物A/B角的屋頂處呈現較大的火勢。

V1在對講機里陳述道“那邊有一扇門我無法打開，如果打開它我們這里的濃煙就可以從那里排出去。我在繞場偵察時就試圖打開那扇門，但當時沒能打開它。”

指揮員命令T1去打開建筑物B面的門。

T1報告門已打開，可供3人小組進入，并實施3人的入場行動。

指揮員在對講機內確認了T1班組的3人已經進入建筑物，B面的門已打開。

·23：31

V1要求1條水帶增援。

E2人員入場，并得到指揮員和調度的確認。

E1操作員向指揮員報告罐車達到一半的余量。

指揮員指示E2打開消防栓。

·23：32

ISO切斷位于建筑物D面的配電盤中的空開器件、主開關器件。

來自互助消防局的增援云梯車和泵浦車在開往現場的途中。

·23：33

E2操作員完成了對E1的供水作業。

T1班長報告他們班組3人從火場退出，其中2人將再次進入火場；指揮員確認收到該信息。

指揮員向調度確認需要1臺增援泵浦車前往火場響應。

調度確認了互助消防局的增援消防車正在途中，調度會每10min通告一次增援情況；指揮員確認收到該信息。

E2班長向位于門口的消防員要求拉近水帶。

·23：34

指揮員向V1通告在建筑物A/B角屋頂處仍然看到火焰從屋頂冒出。

E1操作員報告供水已建立完畢。

指揮員要求地方水、電部門參與事故響應。

調度要求指揮員對其無線電上的緊急狀態進行重設；指揮員確認接收到該要求。

·23：36

指揮員指派ISO前往C/D接角處“保持現場偵察”。

E2操作員通告指揮員他完成了“大功率供水”作業。

T1班長通告V1所有的水帶都已展開拉進火場。

E2班長向指揮員提問他們已實施的撲救行動是否取得滅火效果；指揮員答復“從外部觀察看來，我認為你們已取得效果，火勢看來正在消減”。

·23：37

T1班長通告指揮員他們班組實施內攻的2人正在從建筑物中退出以重裝呼吸器氣瓶。

·23：38

指揮員要求E1或T1的操作員在前門處布置排煙機；E5通告他們班組請求配合布置第二臺排煙機。

指揮員通告實施內攻的班組他們的行動看來已取得一定效果，現場已經不再呈現可見的火災，只呈現很大的煙氣，外部人員已在前門處布置了排煙機組。

E2班長通告他們正在舞廳內，這里非常熱，屋頂有燃燒現象，他們正在實施往火場深處推進的行動。

·23：39

指揮員回答“我認為你們正在獲得滅火效果，現在我們能看到的唯一一處火災仍在B面靠近A/B角的屋頂處，現場仍有大量的煙，我們正在前門處布置一組排煙機”（注：排煙機到位后即刻啟動）。

T1班組3人進入建筑物；指揮員和調度都確認接收到該信息。

·23：40

VI告知指揮員他的呼吸器發出低容量報警，他與自己的同行消防員失去聯系，他位于紅色水帶旁；VI向指揮員重復該條通話。

E1的實習消防員報告他自己位于紅色水帶旁，呼吸器處于低容量狀態。

·23：41

指揮員要求調度發出緊急撤離警報信號，同時指揮員通告所有場內單位撤離建筑物。警報信號發出，同時指揮員重復命令“撤離建筑物”。

E2班長報告他們班組已在建筑物外部；指揮員確認收到此信息。

ISO向指揮員建議滅火作戰進入救援模式，并提出第二級火警請求。

·23：42

T1班長電告指揮員他聽到了消防員個人安全報警系統（下文以PASS表示）裝備所發出的警報聲。

指揮員請求第二級火警增援，緊急撤離警報信號關閉。指揮員在信號關閉后又一次發出撤離建筑物的命令。

互助消防局的支援力量到場，請求分配任務。

·23：43

指揮員通知所有單位撤離建筑物。

ISO通告有濃重的火焰燒穿屋頂，并向C面蔓延。

指揮員要求互助支援的云梯車進入工作狀態。

指揮員通告所有單位撤離建筑物。

指揮員要求E5班組點名（RIT作業就位）。

V1告知其呼吸器低容量警報關閉，請求給予其呼吸裝備，他仍然位于紅色水帶旁。

·23：44

指揮員回復V1，重復“沿著紅色水帶往外走”。V1告知指揮員“不行，指揮員，我做不到，因為有物體跌落在水帶上，我迷失了方向，請求派人來幫助我”。指揮員再次回復 “沿著紅色水帶往外走”。

T1班長向指揮員報告有一名消防員在紅色水帶處受困（受困位置距離水帶大約7-8米處）。

指揮員通告所有單位撤離建筑物。

E1操作員向指揮員報告他已在車上支起水炮，請示是否進行射水。

指揮員命令T1班組撤離建筑物。

·23：46

指揮員要求E5（RIT）班長做出狀態報告。

指揮員要求調度發出撤離警報信號。指揮員通告所有單位撤離建筑物。

·23：48

麥克打開。

調度通過無線電提問“E1班長”的對講機是否遭受緊急通信擁堵。

E4在前往現場途中。

指揮員要求2輛救護車增援。

·23：50

互助云梯車向指揮員報告就位，接到指令即可出水。指揮員要求他們立即往火場射水。

ISO通告指揮員有一名消防員從建筑物內撤離出來。

指揮員要求調度派出醫療直升機。

·23：51

M2要求更多救護車增援；指揮員要求調度派出4輛救護車。

·23：52

ISO通告指揮員第三名消防員從建筑物內撤離出來，提出第二架醫療直升機增援。

·23：53

T1電告他們需要人員幫助從門口處將幾名消防員轉移出來。

·23：55

互助云梯車向指揮員報告屋頂開始坍塌；指揮員確認收到此信息。

E4在前往現場途中。

·23：59

T1班長通告V1距離他3m遠，需要人員幫助將其轉移出來。

·00：02

E4班長告知指揮員他們看到火勢重大，同時他們聽到一臺PASS關閉。

·00：04

指揮員請求第三級火警增援。

·00：08

ISO通告指揮員V1已被轉移至門口處。

·00：09

所有消防員點名。

指揮員要求ISO在轉移VI后監督所有人撤離建筑物。

·00：10

所有救援人員都處于建筑物外部。

（三）滅火作戰過程的還原

根據上述的戰斗行動進展時間表，以及事后NIOSH調查報告中對于戰斗行動結果的陳述，我們將滅火作戰過程的細節還原如下。

2013年 2月15日23：19，一人騎車經過該娛樂場所時發現火焰從屋頂冒出，他立即用手機向911報警。消防和警察部門接到調度指令響應該建筑火災。警察部門與消防部門同時到達現場。到場的警察觀察到A/B角屋頂處冒出夾雜著約0.9～1.2m長火焰的濃煙，D面閣樓一處排風口處冒出厚重的黑煙（注：到場的消防部門并沒有確認后者）。警察到場后隨即觀察到停車場沒有車輛停放，著火建筑物呈鎖閉的、無人居住的狀態。

第一輛到場的消防車是E1班組，班長V1通過消防車上的無線電通告奔赴火場的后繼單位：屋頂有火焰冒出，E1根據火勢進入進攻作戰模式。T1、EMS1和B1隨后到場。V1在將指揮轉交給B1之后，接著指令自己班組的實習消防員在A面的前門處布置一臺正壓排煙機，再從E1消防車后部卸下一條61m長、口徑45mm的紅色消防水帶。在實習消防員落實這些任務的同時，V1按程序要求開始圍繞著火建筑物進行360°的繞場偵察。

T1人員到達現場下車時，聽到和看到E1的人員正在敲開位于建筑物A面門上的玻璃。T1人員取出備用工具后，T1班長和消防員沿逆時針方向，開始他們的繞場偵察。T1操作員在穿戴完畢他的消防服和呼吸器之后，也開始繞場偵察并與其班組人員會合。這時E2到場，他們開始連接消防栓，設立一條口徑127mm的供水線為E1供水。E5緊接著到場，被指揮員指定為RIT。E5班組V2和FF2開始繞場偵察，同時FF1穿戴個人防護裝備。

這時，V1和他的實習消防員持一條45mm紅色水帶，由實習消防員掌握水槍，通過A面的門進入建筑物內部的門廳。在他們進入之前，就位的排煙機已開啟至“高速”檔運行，正對著前門的門廳處送風。E1班組的實習消防員事后在向NIOSH的調查過程中陳述：當他們進入建筑物的初期，煙層距地面大約1m，能見度大約3m；他們進入門廳之后，即刻左轉進入賓果游戲廳（見圖3-12），該廳內放置了大量桌子和椅子；室內充滿煙氣，煙濃度中等，但該消防員說他當時能看到遠處（即B面的墻）有黃色的灼熱燃燒現象；當他們覺得自己大概到達該廳的中部時，V1指示該實習消防員打開水槍，向在他們上方滾動的火焰處射水；他們采用直流射水方式，壓下了前述的“黃色灼熱燃燒”，此時指揮員通過無線電告訴V1，他認為E1正在實施的內攻行動從建筑物外部看來確有成效。

在E1班組在賓果游戲廳內滅火作業的同時，T1班組的2名成員開始破拆作業，強行打開建筑物外部的各扇門。T1首先強行打開建筑物D面辦公室的門，這扇門打開后發現該室內沒有火災和煙氣，他們接著閉合了該扇門，再采用相同程序強行打開建筑物C面的另一扇單開門，這扇門打開后發現室內有輕微煙氣，但看不到燃燒跡象。T1接著經過B面靠近B/C角的一個雙扇門，但他們沒有對其實施作業，而是直奔B面的另一扇通往廚房方向的門，因為看得出起火點就在該區域。T1強行打開這扇門，推開后發現門后圍繞著火焰，整個室內（即廚房）陷于大火之中。此時，T1班組的3個成員正好會合在一起，由于破拆作業周邊環境中的火災和煙氣狀態，他們的呼吸器都處于開啟狀態。T1閉塞了為通風而打開的廚房的門，在這個過程中，可以看到火焰在門后隱現。

這時E2班組正完結他們的繞場偵察，他們經過T1人員，前往A面，返回后他們看到E1的操作員從E1消防車卸下第二條水帶，為61m長的黃色水帶。指揮員命令E2協助E1，所以他們抓起這條黃色水帶，走入前門門廳。然后E2左轉進入賓果游戲廳，由于火場態勢，他們不得不爬行作業。他們沿著紅色水帶前行，直至遇到V1，雙方進行了簡短的面對面交流，告知發現了起火位置。之后，E2班組從賓果游戲廳返回到門廳處，在此處他們決定前行進入舞廳區域（見圖3-12）。E2進入舞廳后，前行了大約7～8m，他們發現他們頭頂處有火焰，故而立即向他們上方的頂棚處射水，頂棚隔音板受消防水流的撞擊而落下。

T1班組在完成他們的繞場偵察，并打開建筑物四面的門之后，返回A面。接著T1班組3人（班長、操作員、1名消防員）攜帶相關工具通過A面的門進入火場。他們沿左手方向搜索火場，進入賓果游戲廳。進入該室后，發現充滿深色的濃煙，但沒有太多的熱。幾分鐘之后，T1不得不退出建筑物，原因是其班組中的操作員的面具的密閉性出現問題。之后，T1操作員留在場外修復該問題，T1班長及其消防員再次通過A面的門進入火場，這次他們沿紅色水帶爬行深入賓果游戲廳意圖以圖確定E1班組的位置。在與V1會合時，V1要求T1增援一條水帶。E1的實習消防員事后在向NIOSH的調查過程中陳述：在此次會面后，他與V1拉動水帶繼續爬行深入，直至到達火勢嚴重的一處，該處從地面到屋頂都處于燃燒狀態，火焰時時在他們頭頂吞吐。他們兩人呈坐姿往該處射水，數分鐘后，周邊環境變得非常暗、非常熱。此時，T1班組的兩人退出建筑物去更換他們呼吸器的氣瓶。

在E1的實習消防員射水的過程中，V1要求他幫助查看自己呼吸器氣瓶上的壓力表（注：前一晚值班的班長告訴NIOSH調查員，V1使用的這臺呼吸器上的平視顯示器在上次執勤過程中發生故障，他在交班給V1時也告知其此故障）。此時，V1的氣瓶顯示余量為1/4，實習消防員的平視顯示器讀數處于黃色區，所以V1告知其實習消防員他們需要馬上離開。E1實習消防員就將水槍放置在他們一直射水滅火的地方，開始沿著他們的紅色水帶，先行往外走。V1緊隨其后，但很快就與其拉開了距離。E1實習消防員報告說他聽到V1通過無線電說他自己迷失了方向，也聽到指揮員告訴V1要求他沿著紅色水帶往外走（注：在V1和指揮員的無線電信號之前，RIT班組在前門處臨近第一臺排煙機布置了第二臺排煙機，如圖3-11所示）。因此，E1實習消防員停下來，向V1喊話，但他沒有聽到V1的回應或者PASS的報警聲。他就接著往外爬行，因為他的呼吸器發出低容量警報聲。E1實習消防員陳述到他在沿水帶行進的過程中，出現了短暫的繞圈情況，這是因為水帶的鋪設出現了一小段環狀現象（見圖3-13和圖3-14），他借助自己的手電筒弄清楚了水帶朝外的方向。E1實習消防員在賓果游戲廳接近門廳的地方，碰到了T1的3名隊員，他們引導他回到建筑物出口。E1實習消防員告訴T1人員V1迷失方向的情況。

T1班組的消防員告訴T1班長他好像聽到了從E1實習消防員剛退出的房間內傳來了PASS的警報聲，T1班組就沿著紅色水帶進入游戲廳，向警報聲傳來的方向搜索過去。但他們在前行過程中發現這個PASS的警報聲似乎往遠離他們的地方移動。T1班組一直前行到E1實習消防員在退出建筑物時向他們描述的水帶呈現環狀的地方，此時T1消防員的空氣容量再次達到低限，所以T1班組不得不集體轉身返回建筑物外部。在退出過程中，T1班組在門廳里遇到因同樣原因而退出的E2班組，T1班長就向E2人員詢問他們是否聽到了PASS警報聲，得到了否定回答。在此期間，就在T1班組退出游戲廳時，指揮員下達了撤離命令。T1班長事后陳述就在他們即將撤出建筑物之前，他認為自己聽到了從游戲廳傳來兩聲“噗噗”的爆破聲。

當V1與其實習消防員失散后，他立即發送了無線電信號報告自己迷失方向、空氣幾近耗盡、需要有人來到紅色水帶旁幫助自己解困的狀況。指揮員告訴V1沿著紅色水帶往外走，但他表示自己無法辦到。V1同時也點按了自己對講機上的緊急情況警報按鈕，此后一直沒有重新設定這一啟動。調度中心的管理人員告訴NIOSH調查人員V1對講機上的麥克在火災過程中一直處于音調調高的開啟狀態，消防局則認為這種無線電被持續啟動的情況是由于火災的熱損傷造成的故障。這種情況會導致火場的通信聯系中斷，且經常發生，針對這種情況火場指揮員就不得不通過面對面交流的形式進行任務分配。

就在VI停止滅火且發生走失的同時，場外的指揮員也注意到現場火勢開始增大，從屋頂一直往C面蔓延。指揮員在發出緊急撤離命令后，ISO建議指揮員滅火作戰應轉入救援模式，同時申請第二級火警。指揮員聽取并落實了他的意見。ISO陳述他現在可看到火災燒過屋頂中央峰線，向C面蔓延，他將這種情況轉述給指揮員。ISO還在C面打開的門的門口放置了一個手電筒，作為一個指示信號，以幫助建筑物內的人員確定該門的位置。接著ISO來到A面，指揮員指派他對撤離出現場的消防員進行清點核查，并協助處理應急救護事宜。指揮員也命令RIT（E5班組）進入建筑物對V1實施搜救（注：T1班長確實與V2提及他們班組聽到V1的PASS警報聲的位置，即進入賓果游戲廳后大約7-9m附近）。V2指示FF1和FF2沿著紅色水帶進入火場去搜尋V1，他們自己并沒有攜帶水帶。室內非常暗，可見度為零，也極其高熱，RIT成員不得不采取爬行動作進入游戲廳。FF1和FF2事后回憶他們聽到V1大喊求助的聲音、以及PASS警報聲都發生在游戲廳后部。FF1走在RIT的最前方，后面順序跟著V2和FF2。FF2在調查中回憶到在進入游戲廳之前，V2示意RIT暫停一下，從自己的熱像儀上讀取了一個數據。FF1在沿紅色水帶進入大約12-15m之后，找到了V1。

E2班組在更換氣瓶的時候，E2班長注意到從場外往門廳看過去，能看到舞廳區域的火勢非常嚴重。（注：E2班組在退出建筑物的時候已經聽到了撤退的命令）。E2拉著黃色水帶再次進入建筑物的門廳，在舞廳入口處往舞廳內射水滅火。就在門廳內展開水帶的過程中，E2班長注意到游戲廳內處于非常黑暗的狀態，但沒有燃燒現象，而舞廳此時已整個陷入火海。

FF1、FF2和V2抓緊V1，開始將他向門廳拖去，FF1一條胳膊下還夾帶著紅色水帶。就在拖行的過程中，室內轟燃發生了。RIT隊員一直緊抓著V1，直至FF1因火災形勢所迫而沒有其他選擇，只能放下V1轉而采取了一個保護自己的姿勢。另一方面，E2班長在安排其水槍手在舞廳門口定位后，立即離開黃色水帶前往游戲廳處查看，他看到消防員們位于門口的右手邊，他們被火災包圍但仍緊拖著V1（見圖3-14）。在事后的調查中，E2消防員對NIOSH人員陳述當他們展開水帶在經過游戲廳門口時，他聽到了游戲廳傳來一臺PASS警報聲，他認為自己的班長也聽到了這個聲音。

E2班長嘗試用對講機向指揮員匯報，但沒有接收到回應。E2班長快速返回到黃色水帶水槍手身邊指示他重新定位，轉向游戲廳內區域射水，對游戲廳內的消防員實施保護。E2班長認為可能就在E2第二次往舞廳區域射水的時候發生了轟燃。T1班組此時也再次進入建筑物，看到E2正在通過黃色水帶往游戲廳內射水。E2班長注意到就在游戲廳門邊地面上倒伏著一名消防員，他就一把抓住這名消防員，并把他往門廳方向拉，T1隊員也很快抓住這名消防員，把他帶到前門處。此時，舞廳靠近C面的區域已陷入完全燃燒，而游戲廳火勢較小。場外的救助云梯車隊員在云梯就位后，就觀察到舞廳區域出現屋頂塌落的現象。同時在火場內，在T1協助下，E2從相同區域處搬運出另外2名倒伏的消防員（先是第二名消防員，接著是V2）。黃色水帶向舞廳區域射水，也掃射保護從游戲廳內救助同伴的消防員。最后一名被T1、E2和E4班組人員發現、搬出的消防員是V1，他被搜救到的位置是游戲廳進門右手大約3-5m處。人他們把V1搬運至建筑物外部，發現他已經沒有脈搏和呼吸。V2后來在當地的燒傷中心死于其傷勢。FF1和FF2在被搬出火場時已大面積燒傷，需要在燒傷中心接受深入治理恢復。

（待續）