基于預算比例總額控制的績效管理方案

摘 要：隨著我國新一輪醫療衛生管理體制改革的不斷深入，人民對醫療服務的需求越來越高，醫療市場資本多元化，促使各類醫療機構“提質增效”，競爭日趨激烈。作為提供醫療衛生服務主體的醫院，如何適應新的醫療改革環境，滿足人民日益增長的醫療服務需求，績效管理無疑成為各類醫療機構研究的一項重點工作。近幾年，醫療績效管理模式紛呈，如，“工作量法”、“績效點值法”、“收支結合法”、“工作量加各類單項提成法”等，各有特點利弊。作為精神專科類醫療機構，采用何種績效管理模式。如何利用自身的有限資源.通過合理的預算管理，摸索符合精神專科醫院的績效管理特色模式已經成為當前改革的利劍之一，以期達到適應競爭激烈的醫療市場的要求并實現醫院的整體目標，是醫院亟待探討和解決的問題。

關鍵詞：績效管理；精神專科；預算總額

一、精神專科醫院績效管理現狀及存在的問題

通過對我省十四家市級精神科專科醫院的調研發現，精神專科醫院績效管理模式相對綜合醫療機構整體水平較為落后，基本處于較為簡單的收支結余核算為主，輔助于其他單項提成的績效模。

當前精神專科醫療機構存在三種類型：一是單一型精神專科醫療機構，以開展心理及精神類疾病為主的醫療業務活動；二是以精神專科為主，輔助其他綜合類醫療服務開展醫療業務活動，即“大專科小綜合”；三是以綜合醫療業務為主，輔助以精神專科開展醫療活動，即“大綜合小專科”。無論是單一型精神專科還是復合型專科醫院中精神科均具有鮮明的專科特色，通過對多家專科醫院的調研，績效管理水平參差不齊且均處于較“籠統”的管理模式，不能將績效管理的具體方式與醫院科室學科的實際發展情況相匹配，導致績效管理工具失靈，不能有效提升醫療綜合質量服務水平，不能充分調動職工的積極性，等諸多問題。

（一）績效管理模式不成體系

績效核算方法與指標設計不符合醫院績效管理目標，績效核算與綜合質量考評體系相互分離，形不成相輔相成管理平臺，導致管理流于形式。績效實際發放結果與崗位風險、工作強度不成正比。目前有許多醫院采用主觀裁決法，在績效方案制定由上而下的過程中，在信息不的暢前提下，未經過充分的臨床調研，基礎數據不完善等情況下制定績效管理方案，缺乏客觀性、公正性、公平性。

（二）績效管理指標不成體系

目前，許多公立醫院制定的績效考核指標比較隨意，內容不夠具體，不能量化。績效考評采用的方式，無論是在內容上、還是在運作的方式上都過于籠統模糊。部分指標體系脫節，只注重經濟效益和眼前利益，忽視社會效益和長遠利益。

（三）績效管理考核不成體系

績效管理當前部分醫院重視績效核算，輕視質量控制考核，醫院設計或復雜或簡單考核指標體系，僅為設計指標而設計，只要有了指標，就“萬事大吉”，大部分醫院對職能管理部門無考核舉措，從而導致職能部門對臨床考核監管工作也形同虛設。績效核算沒有在綜合管理考核下完成，導致醫院重視經濟數據，忽視醫療質量與安全，質量指標和效率指標缺乏或制定的比較簡單，部分醫院把績效管理只當做一種形式，績效管理未能形成科學的績效考核指標和體系。職工的工作積極性沒有被充分的調動起來。

（四）績效管理與預算管理相互分離

部分醫院財務管理職能不完善，導致績效核算脫離財務管理，部門間溝通協調難以到位，績效核算的結果與實際財務預算控制相分離，甚至經常出現績效獎金的發放金額遠遠超出財務預算控制數額。現階段的醫改以“優值低價”為核心的績效。但醫院整體績效的提高，須與醫院整體發展、學科建設、人才培養，醫院的收支規模等因素相協調，從這個角度說，沒有預算管理控制性就沒有醫院整體績效的提高。

（五）醫院缺乏明確戰略目標

績效管理的根本目的是保證醫院戰略目標的實現，醫院首先制定戰略目標，如中長期事業發展規劃，并將其細化成醫院年度目標，再由各職能管理部門依據管理職責，細化成月度或季度等考核指標。但是許多醫院根本沒有明確的戰略目標，也沒有依據戰略目標制定具體績效目標指導和規范員工的行為。由于戰略目標的缺失，造成各級管理者與員工之間責任不明，績效管理難以在醫院的管理中發揮作用。

二、我中心績效管理方案的基本做法及取得的成效

（一）中心績效方案設計理念

以中心實際發展規劃目標為出發點，堅持效率優先，兼顧公平。效率優先，做到與職工的目標管理、工作業績、工作質量以及工作效益緊密掛鉤，按照崗位責任、工作業績、工作質量以及工作效益緊密掛鉤，按照崗位責任、技術勞動復雜程度和風險程度、工作量、特殊貢獻等來確定績效薪酬待遇。兼顧公平，在體現勞動數量和質量的同時又要體現管理要素、技術要素在薪酬分配上所占比重。

（二）績效方案具體措施

1.總額控制，可持續發展

充分考慮中心可持續發展，績效分配實行預算總額控制，參考業務量增長速度，實行預算比例控制。

2.分類核算，傾向臨床一線

全面匯總分析醫院各類工作崗位，依據各崗位業務特點，根據工作強度，風險性和投入成本（科室可控成本），以醫療物價收費類別及項目作為工作量統計基礎，合理細化績效考核體系。核算類別按醫療類、護理類、門診醫技類和行政后勤四大類分別設置績效管理體系，綜合考慮生產力和工作量因素，引導和提高中心人力潛在產值。

3.細化核算單元，充分調動積極性

兼顧中心、科、組、成員，既確保對醫療科室專業學術權威勞動所得到的高度肯定，又落實以個人位計算單位的績效設計，增加績效獎金透明度，明確績效獎金基礎來源，提高員工信任度。對醫技人員進行明確和區分，從而界定其獎金績效的設立標準，不僅反映設備及儀器價值，更能反映醫技人員的工作量和貢獻。

績效管理總控模式，實現“以工作量點值核算為基礎，以醫療質量控制為重點，以綜合管理評價為手段”的“三位一體”的管理模式。設計全院不同崗位類別績效獎金計算方式。

4.具體核算方法

（1）醫師類績效點值

醫師類績效點值=（核算基數*績效點值率-科室可控成本/2）*綜合考核目標分值

注：醫師類核算方法又按各病區的人員、床位配置及病區管理模式細分為開放類病區、封閉類病區，分別設置不同績效點值率；

（2）護理類績效點值

護理類績效點值={（實際占用床日+3*出入院及中間結算人次）*護理床日績效點值—科室可控成本/2}*綜合考核目標分值

注：精神專科特點，患者住院治療時間較長，因醫療保險部分等政策影響，對于住院時間較長，費用較高患者，我們按月進行中間結算，一是可以減輕患者預付費用負擔，二是可以加快醫保資金回收。科室可控成本由醫師及護理平均分攤。

（3）醫技類績效點值

醫技類科室績效=（核算基數*績效點值率—可控成本）*綜合考核目標分值

（4）行政后勤類獎金：醫師、護理和醫技科室平均獎的一定比例。

三、我中心績效管理方案實施后取得的初步成效

（一）職工積極性明顯提高

實行新的績效管理方案后，員工的實際績效層次分明，實現了多勞多得，優勞優酬的效益分配。實現了職工對領導層面滿意度增加，員工服務態度轉變，實現了患者及家屬對醫院滿意度增加，工作由原來的被動轉為主動。

（二）管控成本意識明顯加強

獨立核算科室成本得到有效控制，并逐漸降低趨勢；百元醫用耗材浪費減少，人人有主人翁精神，把醫院工作當成離家場所。

（三）醫院效益效率顯著提升

醫院工作量與效益同步良性增長，床位周轉率提高，工作量增加，在不增加患者負擔的前提下，患者平均住院日下降，社會效益增加，減輕政府的財政負擔，未發生醫療安全事件。

（四）人力資源成本有效降低

科室管理實現質的飛躍，由原來的天天人不夠用到今天醫院配備人員科室不愿意再接受多余人員的良好循環，病假率顯著降低，醫院在崗率達到歷史最高點。尤其體現在為在不未增加員工的基礎上增開一個開放病區，并且運營良好。

四、精神專科醫院績效管理下一步努力方向：

1.績效管理指標體系逐漸健全優化，并且有側重點，獨立核算科室逐漸增加，運營效率穩步提升。

2.加強醫院信息化系統建設，多層面利用數據，建立大數據庫，實時監控數據指標，采集分析，及時有效跟進與修訂方案。

3.擬開發特色精神專科績效軟件或改變原有績效核算軟件，提升核算效率。將形成多維度立體式核算體系。

4.績效核算進一步科學化、規范化，形成標準化績效管理模式，提升醫院管理品質，達到高效、優質、滿意的精神專科醫院；在精神專科聯盟平臺上，指導下一級精神專科績效管理工作，起到省級精神專科龍頭作用，帶動全省精神專科醫院為醫療衛生健康事業作出一份努力。

作者簡介：郝慶美，山東省精神衛生中心。