后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌36例

崔慶明 張楠

后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌36例

崔慶明 張楠

腹腔鏡;尿路上皮癌;腎輸尿管切除術;泌尿外科

2004年3月至2009年6月我們實施后腹腔鏡聯合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術治療上尿路尿路上皮癌36例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男20例，女16例;平均年齡(55.3±12.4)歲，左腎盂尿路上皮癌10例，右腎盂尿路上皮癌13例，左輸尿管尿路上皮癌6例，右輸尿管尿路上皮癌7例。21例以肉眼血尿主要癥狀，7例以腰痛為主要癥狀，8例肉眼血尿伴腰痛，13例合并患側腎積水。手術前行B超、IVP、CT、逆行造影、尿脫落細胞學以及輸尿管鏡檢查，確診為上尿路尿路上皮癌，并排除膀胱腫瘤。CT示腫瘤直徑0.9cm×1.2cm～4.0cm×5.5cm。

1.2 手術方法 全身麻醉，取健側臥位，腰部墊高，升高腰橋呈頭低腳底的“折刀狀”。后腹腔操作間隙及放置穿刺器方法同文獻［1］。后腹腔鏡下按解剖層面進行手術。首先，在腎筋膜后葉與腰肌筋膜間隙分離腎臟的外側、背側，上至外側膈肌腳，下至腎周筋膜后葉的錐尖部(相當于髂血管水平)，內至腰大肌內側緣。在腎臟下極，腰大肌表面找到輸尿管，盡可能向盆腔方向游離并用Hem-o-lok夾閉。沿腰大肌表面向深處游離，于腎臟中部剪開腎周筋膜即可看到搏動、隆起、纖維組織包繞的腎蒂。用超聲刀切開腎動脈鞘膜，結合吸引器，直角鉗鈍性分離，可顯露腎動脈，3枚Hem-o-lok夾閉腎動脈，近心端2枚，遠心端1枚，暫不離斷。其次，在膈肌筋膜與腎周筋膜間隙，從外側膈肌腳至腎上腺分離腎臟上極。再次，在腎周筋膜與融合筋膜間隙分離腹側，上至腎上腺，下至腎周筋膜前葉的錐尖部(相當與髂血管水平)。深部右腎至下腔靜脈，左腎至腹主動脈。隨后，牽拉腎臟至腹側，離斷腎動脈，3枚Hem-o-lok夾閉腎靜脈，近心端上2枚，遠心端上1枚，剪斷。最后，在腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間分離保留腎上腺［2］。將標本置入袋中，暫放在髂窩處，檢查有無活動性出血，鈦夾夾閉或超聲刀電凝止血。退出各穿刺器，按照解剖層次關閉各穿刺孔。取患側下腹部腹直肌外側緣弧形切口長5～6cm，逐層切開至腹膜，向內推開腹膜，暴露患側輸尿管向下游離至膀胱，以輸尿管口為半徑，切除膀胱壁瓣2～3cm。經切口取出腎及輸尿管全長，用3-0可吸收線縫合膀胱，分別于腎窩及膀胱外放置引流管，按解剖層次關閉切口。

1.3 統計學方法 統計分析指標包括平均手術時間、術中估計出血量、術后止痛劑用量、術后恢復飲食和下床活動時間，并發癥和生存時間等。手術時間定義為從皮膚切開到切口關閉的時間。統計軟件為SPSS 12.0統計分析。

2 結果

36例手術均獲得成功，無中轉開放、無鄰近器官損傷及輸血病例;平均手術時間(125.6±23.5)min，平均術中估計失血量(125.7±38.6)ml。2例腹膜破裂，破口小，Hem-o-lok給予夾閉，未影響手術進程。3例術后有不同程度患側肩痛，未做特殊治療，1～2d消失;術后平均哌替啶用量(55.8±17.3)mg，術后恢復進食時間(18.5±8.9)h，術后下床活動時間(20.7±9.8)h，術后住院時間(7.7±1.3)d。術后病理結果:尿路上皮癌癌G115例、G214例、G37例。臨床分期T1N0M025例，T2N0M09例，T2N1M02例。常規采用絲裂霉素20mg行膀胱灌注化療，獲得隨訪38例，中位隨訪時間12(6～29)月，1例腎盂癌術后8月肺轉移，術后14月死亡;1例術后12月肝肺轉移，術后19月死亡;3例分別于術后6、9、12月發現膀胱癌，均行TURBt，仍在進一步隨訪中。

3 討論

目前公認的上尿路尿路上皮癌切除范圍包括患側腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁，經典的開放手術具有創傷大、恢復慢、術后住院日長等缺點。進20年來腹腔鏡在泌尿系統的應用日益廣泛。腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術的報道日益增多［3-5］。腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術的關鍵步驟是輸尿管膀胱壁間段的處理。目前有膀胱外分離法、經裂孔輸尿管切除法、經膀胱輸尿管套入切除法、改良電切拉出法及腹腔鏡切除法，目前尚無隨機對照研究表明那種方法更具有優越性［6］。國外最近調差顯示大多數醫學中心最常采用的方法仍是開放手術切除遠端輸尿管及輸尿管膀胱壁間段［7］。同一切口既可以完整取出標本，又可以完整切除遠端輸尿管及輸尿管膀胱壁間段。而且術中也不需要變換體位，還可以減少腫瘤細胞溢出的風險。我們采取后腹腔鏡聯合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術，綜合腹腔鏡及開放手術的優點，與傳統開放手術相比創傷明顯減少，與單純腹腔鏡手術和手助腹腔鏡手術相比手術時間明顯縮短［3，8］。而且我們在最短的手術時間內夾閉了腫瘤下端的輸尿管，更符合腫瘤外科原則。36例平均手術時間(125.6±23.5)min，無切口及穿刺口腫瘤種植。術后膀胱復發率(3/36，8.3%)明顯低于文獻報道［3，9］。

總之，后腹腔鏡聯合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術創傷小、出血少、手術時間短、并發癥少、切除標本完全、恢復快、符合腫瘤外科學原則等優點，既微創又安全有效，值得臨床推廣應用。

［1］ 張楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性腎切除術中的應用．中國內鏡雜志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ 張旭，傅斌，郎斌，等．后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5-7.

［3］ 陳煒，喻彬，陳凌武，等．腹腔鏡腎盂癌根治術19例分析．中國內鏡雜志，2007，13(6):577-579.

［4］ Muntener M，Nielsen ME，Romero FR，et al．long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma．Eur Urol， 2007，51(6):1639-1644.

［5］ Eng MK，Shalhav AL．Laparoscopic nephroureterectomy:long-term outcomes．Curr Opin Urol，2008，18(2):157-162.

［6］ 金雷，張楠，翟振波，等．后腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(附36例報告)．解放軍醫學雜志，2009，34(5):599-601.

［7］ Steinberg JR，Matin SF，Laparoscopic radical nephroureterectomy:dilemma of the distal ureter．Curr Opin Urol，2004，14(2):61-65.

［8］ Tsujihata M，Nonomura N，Tsujimura A，et al．Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:comparison of laparoscopic and open surgery．Eur Urol，2006，49(2):332-336.

［9］ Koda S，Mita K，Shigeta M，et al．Risk factors for intravesical recurrence following urothelial carcinoma of the upper urinary tract:no relationship to themode of surgery．Jpn JClin Oncol，2007，37(4):296-301.

457001濮陽市油田總醫院泌尿外科(崔慶明);鄭州人民醫院泌尿外科(張楠)