新醫改下醫院績效改革的思考

劉東利

摘要：隨著新醫改進一步的深入和推進，醫院薪酬改革也刻不容緩，作為醫院薪酬重要組成部分的績效也面臨著新一輪改革大潮。本文針對當前醫院績效管理中存在的問題，重點建立一套健全的“防火墻”體系，以確保新醫改政策與醫院績效改革協調統一，保證醫院績效改革的順利完成。

關鍵詞：新醫改；防火墻；績效改革

一、背景

2017年城市公立醫院綜合改革實現全覆蓋，城市公立醫院大面積迎來各項改革新政，特別是藥品零差率、不限制處方外流等。與此同時醫保制度改革也在緊鑼密鼓的進行，至2017年底前改革試點地區實行按病種收費的病種不少于100個，DRGS醫保支付結算辦法日益興起，然而醫保基金的有限性與民眾健康醫療需求的無限性及醫院收入的驅動性，三者之間矛盾也將凸顯，醫院增收將遇到“天花板”。

2017年分級診療試點進一步擴大，并加強與醫保政策的銜接，這些新政的實施對醫院績效管理必將產生重大影響。同年四部門關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見出臺，將醫務人員薪酬與藥品、衛生材料、檢查費、化驗費等收入脫鉤，醫院績效改革迫在眉睫。

二、公立醫院原績效管理存在的問題

醫院績效因為涉及每位員工的切身利益，因此關注度高且敏感性強，醫院績效核算是一把“雙刃劍”，做好了對于調動員工積極性與促進醫院管理有重要作用，反之，將會對醫院管理產生巨大的負面作用。

（一）當前績效指標落后——收支結余提成或單項提成

該績效分配指標是醫院普遍采用的傳統分配模式，該分配模式過于強調絕對值的增長，引導醫務人員盲目追求絕對收入的增長，而忽視收入結構及醫療服務質量的提高，無法體現靠技術服務的醫護工作者勞務價值，同時也變相的加重了病人負擔，醫院公益性降低。新醫改下，醫院增收遇到了“瓶頸”，該分配方法也不利于公立醫院健康可持續發展。

（二）當前績效管理領導層關注不夠，重結果輕過程

公立醫院普遍存在權責利不明確的問題，諸多管理層過度關注任期內的業績，從而重視短期經營結果，而忽視了醫院長遠可持續發展。另外管理層對績效管理改革重視不夠，認為績效管理僅僅是算算獎金，與管理層的關系并不大，甚至潛意識還認為收入越高，績效收入就應該越高。從而導致醫院像兒科、病理科、B超室、急診科等科室醫務人員的績效收入普遍偏低，導致該類科室醫務人才的大量流失，不利于此類科室的長遠發展。

（三）當前績效管理宣傳工作不到位，員工知曉率低

許多公立醫院員工并不知道醫院績效管理的一系列流程，上下級溝通不暢，員工知曉率低，即使知道也只是模棱兩可，并不明白績效管理的重要意義。

醫院雖然在績效管理中開始了績效考核和以績效為基礎的獎勵，但績效管理的總體水平還不高，主要是體現在業績目標的設定上，業績目標設定時并沒有征求員工的意見，多勞多得體現的并不充分，員工的滿意度也不高。

（四）當前績效管理所處的不利環境——醫院經濟赤字壓力加大

公立醫院大部分醫療收費項目，都由政府統一定價并在一定的幅度內上下浮動，即規定了價格的上限與下限，相當于“計劃經濟”，而醫院的相關消耗性成本（如材料、藥品、設備折舊等）大幅度上升，其中人力成本上升最為明顯，這些支出卻是“市場經濟”。因此收入的單一性，支出的多頭性，兩者矛盾逐漸顯現。醫院不僅要以醫養在（在職），還要以醫養退（退休），不僅要以醫養教{教學}，還要以醫養研（科研），赤字嚴重。

（五）績效管理受醫保制度影響較大

隨著我國社會經濟的不斷發展，醫保制度也在不斷完善，新醫保政策的推行，使醫院增收遇到了“天花板”，在醫保按病種分值付費制度基礎上，眾多公立醫院出現超醫保定額費用的情況，對于超出的部分，醫保機構通常采取的是直接從醫院醫保收入中扣除，而醫院不得不為這項被扣除的醫保收入買單。目前大部分醫院為了應對此醫保政策，對被扣款科室進行了績效上的控制，醫保基金的總額控制迫切要求績效管理進行改革。

三、新醫改下公立醫院績效改革的思考

新醫改下績效改革任重道遠，針對上述存在的問題，重點是要建立一套健全的“防火墻”體系，以確保新醫改政策與醫院績效改革協調統一，保證醫院績效改革的順利完成，本文建立了五道防火墻，從五個維度保障醫院績效改革的有效推進。（見圖1）

（一）第一道防火墻——建立科學的績效指標體系

以工作效率（工作量）為核算基礎，以醫療質量、中醫特色、合理用藥、醫保（新農合）管理、成本控制和服務質量等主要指標為考核重點，結合醫保病種分值、RVRBS （相對價值比率）、護理時數等方法進行核算，建立科學的績效指標體系。

（二）第二道防火墻——領導層的大力支持

績效考核具有導向作用，績效核算同時具有輔導溝通及為決策者提供管理建議的作用，在新形勢下，績效改革迫在眉睫，因此醫院領導層對績效改革應采取積極支持態度，并直接參與績效改革過程，提供必要的人力，物力支持，保證績效改革的健康有效開展。

（三）第三道防火墻——自下而上全員參與

績效管理是一個完整PDCA管理體系，從績效管理目標的設定，至最終的績效評價與完善是一個動態的管理過程。（見圖2）

而很多人都錯誤的認為績效管理只是一個部門的事情，就是算獎金并對科室進行考核扣款。其實績效管理是全院各科室（部門）自下而上全員參與，充分調動管理者及員工在實現目標過程中的主觀能動性，這是一個動態的過程，因此醫院應加大績效管理宣傳力度，引導全員參與，提升知曉率。

醫院應建立績效管理機制，使員工從思想上重視醫療服務質量，為了達到績效管理目標，通過持續開放的溝通過程，形成醫院期望的利益與產出并推動員工做出有利于目標達成的行為。醫院可以建立基于績效考核結果的合理薪酬制度，績效工資占主要部分，而基本底薪占低一些，充分利用薪酬這一激勵手段，引導全體員工自下而上為醫院績效管理目標努力。

（四）第四道防火墻——加大政府財政投入

新醫改下，取消藥品加成，實行藥品零差率，改變原有的以藥養醫的醫療體制。公立醫院資金缺口加大，赤字嚴重，為了公立醫院健康可持續發展，這需要政府加大對公立醫院財政投入力度，并向中醫藥傾斜。

（五）第五道防火墻——醫保基金保障及超醫保基金分擔

隨著新醫保政策的陸續推出，各公立醫院應重視醫保知識宣傳和學習，啟動激勵機制，加強對外聯絡，對于當前的醫保病種分值結算辦法，其基本思路是根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系，給每一病種確定相應的分值，大病重病病種分值高，小病輕病病種分值低，各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用，因此醫務人員，在考慮病種分值大小的同時，也要保證醫保基金可結回費用，醫保相關機構在保障醫保基金按時足額支付的同時，應指導并監督各公立醫院合理控制醫保費用，防止醫院住院病人超分值而被醫保處扣款，從而造成不必要的損失，與此同時醫務人員績效收入也會因醫保的扣款而減少。

在醫保基金總額控制的基礎上，應當建立超醫保基金分擔機制，超支費用應當由醫療保險機構、參保單位和醫院按比例共同分擔，而不應由醫院全部負擔，減輕醫院經濟壓力。另外醫療費用的補償政策應向大病、重病、疑難病傾斜，加大保障力度。

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