試論急性腎小球腎炎的內(nèi)科治療之我見

摘要：急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性腎小球腎炎;治療

急性腎小球腎炎臨床上具有血尿、水腫及高血壓三大主要癥狀。急性鏈球菌感染后腎小球。腎炎多為β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型）感染后所致，常在上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱后發(fā)生。 本病多見于兒童，好發(fā)年齡為5～14歲。較少累及中、老年人，40歲以上僅占總發(fā)患者數(shù)的10%以下。2歲以下罕見發(fā)病，男女比例為2：1。

一、治療原則

急性鏈球菌感染后腎炎一般為自限性疾病。治療以控制癥狀、防止并發(fā)癥、促進病腎組織恢復(fù)為主。

二、基本治療

（一）休息

急性起病期間臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常，通常需2～3周。2～3個月以后，可逐步恢復(fù)輕體力勞動。大多數(shù)學者認為當急性腎炎患者各種臨床表現(xiàn)均已恢復(fù)正常，僅尿檢未完全恢復(fù)時，可以適當活動，但應(yīng)定期隨訪。如有下列情況之一者，如少尿（或無尿）、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、血壓明顯升高、嚴重頭痛、嘔吐等臨床癥狀者應(yīng)絕對臥床休息。

（二）飲食

（1）給予富含維生素的低鹽飲食，腎功能正常者蛋白質(zhì)攝入量一般不必限制，保持一定比例的優(yōu)質(zhì)蛋白。

（2）水腫及高血壓應(yīng)給予低鹽（2.0～3.0g/d，不包括食物中含鈉）飲食。嚴重水腫且尿少者，鈉鹽應(yīng)限制在0.3g/d，并控制入水量。每日攝水量以不顯性失水量加尿量計算。

（3）氮質(zhì)血癥應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量（lt;0.5 g/kg），并盡可能地給予優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉等），以補充體內(nèi)必需氨基酸，并減輕腎臟負擔，也有利于減輕氮質(zhì)血癥。

三、藥物治療

（一）利尿

經(jīng)控制水鹽攝入量后，水腫仍較明顯者，可應(yīng)用利尿劑。常用噻嗪類利尿劑，必要時可用襻利尿劑，如呋塞米（速尿）20～40mg/d，口服或注射。禁用保鉀利尿劑。

（二）降壓

積極控制血壓對于增加腎血流量，改善腎功能、防止心腦嚴重合并癥的產(chǎn)生很有必要。

常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25mg，每日3次，口服;必要時可用鈣離子拮抗劑如氨氯地平5～10mg，每日1次，口服;血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）10～20mg，每日3次，口服;α1受體阻斷劑如哌唑嗪0.5～2.0mg，每日3次，口服。

急性腎炎患者因水鈉潴留，血容量增加，腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降，故β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一般不單獨使用;但嚴重高血壓可與利尿劑、血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。

（三）防治高鉀血癥

急性腎炎少尿期應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生，應(yīng)避免應(yīng)用含鉀的藥物（如青霉素鉀鹽）和保鉀的利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）。一旦出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥應(yīng)即刻緊急處理，一般可采用腹膜透析和（或）血液透析。

（四）心力衰竭

主要措施為利尿、降壓，必要時可應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注，以減輕心臟前后負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿不能控制心力衰竭時，可應(yīng)用血液濾過脫水治療。

（五）感染灶治療

目前一般主張在病灶細菌培養(yǎng)陽性時，應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療。也有不少作者認為，不論培養(yǎng)結(jié)果如何，均應(yīng)用青霉素等藥物治療2周或直至治愈。

四、透析治療

患者出現(xiàn)以下兩種情況應(yīng)采用透析治療：①少尿性急性腎衰竭，尤其呈高血鉀時，則以透析治療維持生命;②嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。

五、治療注意事項

（一）利尿劑的應(yīng)用

有時較大劑量襻利尿劑方可達到預(yù)期目的，但大劑量呋塞米可能引起聽力及腎臟的嚴重損害，應(yīng)予以注意。保鉀性利尿劑和滲透性利尿劑（如甘露醇），在急性腎炎少尿期不宜采用，汞利尿劑因可引起腎實質(zhì)損傷，臨床上目前使用較少。

（二）洋地黃類藥物

對于急性腎衰竭合并心力衰竭，洋地黃治療效果不肯定，不應(yīng)作常規(guī)應(yīng)用。

（三）糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物應(yīng)用

多數(shù)學者認為鏈球菌感染后急性腎炎是一種自限性疾病，一般不用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物。

（四）腭扁桃體切除

腭扁桃體切除對急性腎炎的病程發(fā)展也無肯定效果。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上，或病情常有反復(fù)，而且腭扁桃體病灶明顯可以考慮作腭扁桃體切除術(shù)。手術(shù)時機以腎炎病情穩(wěn)定，無臨床癥狀和體征，尿蛋白不超過（+），尿沉渣紅細胞少于10個/HPF，腭扁桃體無急性炎癥為宜。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用青霉素治療2周。

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