老齡化背景下我國醫(yī)療保險制度的系統(tǒng)動力學研究*

曾雁冰 楊天嬌 許瑋茜 方 亞△

【提 要】 目的 建立老齡化背景下我國醫(yī)療保險系統(tǒng)動力學模型,觀察醫(yī)療保險收支和個人支付醫(yī)療費用發(fā)展趨勢,以及干預行為對系統(tǒng)的影響,為實現在維持醫(yī)保基金平衡的基礎上,最大程度地降低患者醫(yī)療費用負擔提供政策建議。方法 通過文獻分析法、系統(tǒng)分析法確定醫(yī)保系統(tǒng)主體。依據系統(tǒng)動力學方法,構建系統(tǒng)模型并進行仿真模擬。結果 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入與支出呈逐年增長趨勢,醫(yī)保基金結余逐年減少,至2025年醫(yī)保基金結余為-239.6億元,個人支付費用為3620.0元。結論 模型能較為客觀的模擬系統(tǒng)結構與行為規(guī)律,可用于醫(yī)保費用的預測與政策干預。提高社區(qū)門診和住院比例、提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用的籌資標準、人口贍養(yǎng)比、離退休人口繳納醫(yī)保費用可有效降低個人的支付費用負擔,促進醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。

人口老齡化是21世紀世界人口發(fā)展的主要趨勢,已成為影響我國經濟增長和社會發(fā)展的重要因素,尤其是醫(yī)療費用負擔問題[1]。問題體現在醫(yī)保基金方面,即人口老齡化將使每個在職職工所要承擔的醫(yī)療責任越來越大,需要負擔的離退休老人的醫(yī)療費用越來越多,就醫(yī)負擔越來越重。有研究表明,60歲以上人均醫(yī)療費用是60歲以下人群的3～5倍。在醫(yī)療服務價格不變的情況下,老齡化使每年的醫(yī)療費用上漲了1.54%,給醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行帶來了潛在風險[2]。如何完善醫(yī)療保險制度,在維持醫(yī)保基金平衡的基礎上,最大程度地降低醫(yī)療費用已成為全世界關注的熱點。目前學術界針對醫(yī)療保險與醫(yī)療支出的研究多采用靜態(tài)截面數據,缺乏系統(tǒng)動態(tài)綜合分析、系統(tǒng)內各類主體非線性規(guī)律研究、自適應規(guī)律研究以及中長期預測,無法揭示掩蓋在衛(wèi)生系統(tǒng)這種非線性系統(tǒng)的內在規(guī)律。本研究通過構建人口老齡化背景下我國醫(yī)保系統(tǒng)動力學模型,實現對醫(yī)療保險系統(tǒng)的模擬預測,仿真醫(yī)療保險的收支過程,并篩選干預試驗組,進而提出相關政策建議。

資料與方法

1.資料來源

本研究查閱國家統(tǒng)計年鑒、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,以及World Health Organization、World Bank Open Data統(tǒng)計數據庫,獲取2007-2014年我國基本醫(yī)保基金收支、醫(yī)院門診和住院次均費用、參保人數等相關數據。

2.方法

系統(tǒng)動力學(system dynamics,SD)是研究復雜系統(tǒng)問題的方法。其基本原理是通過建立流位、流率系統(tǒng)來研究反饋系統(tǒng),定義復雜系統(tǒng)為高階次、多回路和非線性的反饋結構,把世界上一切系統(tǒng)的運動假想成流體的運動,使用因果關系圖和系統(tǒng)流圖來表示系統(tǒng)的結構。本研究中系統(tǒng)動力學建模的過程包括:①系統(tǒng)分析;②SD模型建立;③SD模型應用。采用excel處理數據后,用Vensim DSS建立SD模型并進行仿真模擬。

模型構建

1.系統(tǒng)主體分析

本研究通過收集、分析與醫(yī)保收支、醫(yī)療支出相關的政策文件和文獻,明確醫(yī)保系統(tǒng)的利益相關者。在此基礎上,運用系統(tǒng)分析法確定了醫(yī)療保險系統(tǒng)的主體:政府、醫(yī)療機構、醫(yī)保部門和參保者。

2.系統(tǒng)因果關系圖構建

本文根據研究目的和系統(tǒng)實際運行情況,將系統(tǒng)分為醫(yī)保基金收入子系統(tǒng)和支出子系統(tǒng),進行系統(tǒng)反饋回路分析。考慮到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險管理機構的不同[3](以下簡稱新農合醫(yī)保),以及數據獲得的局限性,本文聚焦于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保系統(tǒng)的研究。

(1)對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入子系統(tǒng),包含城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入受參保繳費人數、繳費比例與繳費基數的正向影響。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入受城鎮(zhèn)居民參保人口、籌資標準的正向影響,其中籌資標準包括政府對居民的醫(yī)保補助標準和個人的繳納標準。

(2)對于醫(yī)保基金支出子系統(tǒng),醫(yī)保基金支出受醫(yī)療總費用和報銷比例的正向影響。醫(yī)療總費用分為門診總費用和住院總費用,其中門診總費用是門診次均費用和門診人次綜合作用的結果(門診人次=就診總數×門診比例)。就診總數受就診率和患病總數的正向影響,而患病總數又受參保人數和人均年患病次數的共同作用。

(3)當城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金實際結余與預測產生偏差時,就會影響醫(yī)保系統(tǒng)的保障能力,醫(yī)療保障能力降低,會使個人自付費用增加,群眾看病難看病貴感覺增強,社會呼聲不斷高漲。,一方面影響政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標準及投入力度,另一方面影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的收繳比例政策,最終影響到醫(yī)保基金收入和結余(見圖1)。

圖1 老齡化背景下我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險系統(tǒng)發(fā)展因果關系圖

3.SD模型構建

(1)函數關系確定與模型構建

根據建立的因果關系圖,借助文獻綜述和系統(tǒng)分析理論,篩選易于量化的關鍵變量,界定模型中的狀態(tài)變量、速率變量、輔助變量和初始變量,繪制系統(tǒng)流圖(圖2)。

本研究的仿真模型包含82個變量,變量初始值參考官方的統(tǒng)計資料,少數缺省數據通過統(tǒng)計推算補齊;變量間的函數關系由系統(tǒng)動力學基本公式以及相關研究來確定[4]。

(2)模型檢驗

本研究所構建的模型通過了量綱一致性測試、結構測試和行為重現測試。其中,行為重現測試結果顯示，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保收入、支出和結余的仿真值與實際值的相關系數r分別為0.99、0.976和0.97,絕對值均接近1,說明該模型擬合度好[5],可對今后系統(tǒng)的結構和發(fā)展進行模擬預測,能夠進行實證仿真研究。

圖2 我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入與支出系統(tǒng)流圖

結 果

1.醫(yī)保收支與醫(yī)療支出趨勢預測

本研究動態(tài)仿真模擬時間是2007年至2025年,步長1年。以城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入、支出、結余和參保者個人支付醫(yī)療費用作為觀測指標(圖3)。

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險收支預測

城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入與支出呈逐年增長趨勢,2020年后醫(yī)保基金支出增長超過收入,且隨著年份的增加,超出越明顯,醫(yī)保基金結余隨之也逐年減少,2025年將達-239.6億元。

(2)個人支付醫(yī)療費用預測

根據目前城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷比例(70%和60%)模擬個人費用支付情況。如圖3所示,城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保者個人支付年醫(yī)療費用不斷增加,至2025年將分別達到6357.0元和4916.0元。

圖3 醫(yī)保收支與醫(yī)療費用支出發(fā)展趨勢預測

2.醫(yī)療費用過快增長與控制政策干預

本研究以城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入、支出、結余和參保者個人支付醫(yī)療費用為結果變量,通過改變社區(qū)門診比例、社區(qū)住院比例、人口贍養(yǎng)比、離退休人口繳納醫(yī)保費用等參數對其進行模擬干預得出結論,為研制優(yōu)化策略提供依據。

(1)調整城鎮(zhèn)職工離退休者繳費政策

test1-1:城職離退休者個人繳納或政府代繳平均養(yǎng)老金的0.02

test1-2:城職離退休者個人繳納或政府代繳平均養(yǎng)老金的0.04

test1-3:城職離退休者個人繳納和政府分別代繳平均養(yǎng)老金的0.04

通過干預政策模擬,結果顯示,test1-1時,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入達71999.0億元,支出達70282.0億元,結余為1717.0億元,結余開始減少的年份較原本推遲1年。test1-3相較test1-2,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入增加3710.0億元,達77563.0億元,結余增加3486.0億元,達6947.0億元,開始減少的年份較原本推遲4年(見圖4、5)。因此,離退休者個人繳納或政府代繳保費的增加,可增加醫(yī)保基金的收入,推遲結余開始下降的年份。

圖4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入情況(億元)

圖5 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金結余情況(億元)

(2)調整人口贍養(yǎng)比

test2-1:提高人口贍養(yǎng)比至1:2

test2-2:降低人口贍養(yǎng)比至1:3

test2-3:降低人口贍養(yǎng)比至1:5

結果顯示:test2-1時,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入達63479.0億元,支出達69984.0億元,結余為-6505.0億元,結余開始減少的年份提前2年。test2-3相較test2-2,2025年醫(yī)保收入增加7230.0億元,結余增加6796.1億元,達到7086.0億元,開始減少的年份推遲6年(見圖6、7)。由此可見,延遲退休年齡,降低人口贍養(yǎng)比,可增加醫(yī)保費用的收入,推后結余開始下降的年份,維持醫(yī)保基金的平衡。

圖6 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入情況(億元)

(3)調整政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標準

test3-1:降低城鎮(zhèn)居民政府籌資標準變化系數至0.005

test3-2:提高城鎮(zhèn)居民政府籌資標準變化系數至0.02

test3-3:提高城鎮(zhèn)居民政府籌資標準變化系數至0.03

圖7 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金結余情況(億元)

干預模擬結果顯示,test3-3相較test3-2到2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入上漲5036.0億元,達79713.0億元,結余上漲4734.0億元,達8755.0億元,結余開始減少年份推遲7年(見圖8、9)。提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準,可增加保費的收入,推后結余開始下降的年份。

圖8 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入情況(億元)

(4)調整社區(qū)門診和住院比例(以下分別簡稱為門診比和住院比)

test4-1:門診比減少10個百分點(0.154),住院比減少10個百分點(0.020)

test4-2:門診比增加30個百分點(0.223),住院比增加30個百分點(0.029)

test4-3:門診比增加40個百分點(0.240),住院比增加40個百分點(0.032)

通過干預政策模擬,調整社區(qū)醫(yī)院門診和住院比例,test4-2時,2025年城鎮(zhèn)參保者個人支付費用達3581.0元,較test4-1減少53元,結余為376.9億元。test4-3時,2025年個人支付費用達3566.0元,相較test4-2減少15元,結余增加238.6億元,為615.5億元,結余開始減少的年份較原本推遲1年(見圖10、11)。

圖9 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金支出情況(億元)

圖10 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金結余情況(億元)

(5)實驗組比較

研究進一步分析比較人口贍養(yǎng)比、離退休老年人繳費等不同政策調整對醫(yī)保結余和個人支付醫(yī)療費用作用大小的差異。以醫(yī)保結余作為觀測指標,模擬結果顯示其他條件不變,人口贍養(yǎng)比調整5%,2015-2024年醫(yī)保結余變化幅度為7.53%～69.83%;離退休老年人繳費調整5%,醫(yī)保結余變化幅度為20.62%～164.50%;政府對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保籌資標準調整5%,醫(yī)保結余變化幅度為1.51%～21.86%;社區(qū)門診、住院比例調整5%,醫(yī)保結余變化幅度為0.72%～9.00%(見表1)。相較而言,人口贍養(yǎng)比、離退休老年人繳費對醫(yī)保結余的作用要優(yōu)于增加政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的投入、增加社區(qū)門診和住院比例的作用。

表1 不同干預策略調整下醫(yī)保結余變化百分比(%)

討論與建議

醫(yī)療保險系統(tǒng)是一個復雜的系統(tǒng),其主體包括政府、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構和參保者等,各主體之間相互影響、相互作用,主體行為推動系統(tǒng)結構演化。20世紀70年代 Forrester教授應用系統(tǒng)動力學方法先后建立了WORLDⅡ、WORLDⅢ模型,成功的預測了美國社會經濟未來的發(fā)展趨勢,并提出了控制策略[6-7],這為我們研究提供了有力的參考和借鑒。

本研究從系統(tǒng)結構演化及主體行為模擬出發(fā),掌握其變化發(fā)展的動力機制,對系統(tǒng)發(fā)展預測及政策干預模擬結果進行分析。按照系統(tǒng)動力學的建模方法和步驟,構建系統(tǒng)因果關系圖及流圖,對SD模型進行有效性檢驗。結果表明該模型能較好反映系統(tǒng)的內部行為和發(fā)展趨勢,可用于老齡化背景下醫(yī)保費用的發(fā)展預測和政策干預。

首先,本研究所建立的SD模型模擬了2007-2025年間系統(tǒng)行為的情況,結果表明,在不加任何干預的情況下,按照系統(tǒng)目前的發(fā)展態(tài)勢,城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入與支出呈增長趨勢,2020年后醫(yī)保基金支出增長超過收入,且隨著年份增加,超出越明顯,醫(yī)保基金結余隨之也逐年減少,2025年將達-239.6億元。結果表明如若再不加以干預,城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收支就會面臨失衡風險,這與其他老齡化趨勢與醫(yī)保基金的研究結果一致[8-9]。此外，醫(yī)療費用的過快增長與醫(yī)保基金結余的下降會加劇個人就醫(yī)壓力。

其次,本研究以我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險系統(tǒng)SD模型為基礎進行了干預策略模擬,如實行離退休人口繳納保費政策、延長退休年齡、調整人口贍養(yǎng)比,提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平、提高社區(qū)門診和住院比例、控制醫(yī)院次均費用的增長,以及實行城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民社區(qū)醫(yī)院門診統(tǒng)籌政策,降低起付標準,提高支付限額和醫(yī)保報銷比例等,通過調整干預指標,探索在維持醫(yī)保基金平衡的前提下,提高醫(yī)保的保障能力,降低參保者個人支付的費用,緩解就醫(yī)負擔的解決策略。針對政策模擬結果,初步提出以下建議。

1.實行城鎮(zhèn)離退休職工繳納保費政策

據統(tǒng)計,食品和醫(yī)療服務是城鎮(zhèn)老年人兩大最主要的消費,這為實行離退休繳納保費的政策提供了一定空間。參考《全球社會保障制度2010》,在169個國家或地區(qū)中,76個有社會醫(yī)療保險,而這76個國家或地區(qū)中,有39個國家需要退休老人繳費[10]。可見,離退休老人繳納保費在許多國家或地區(qū)中較為普遍。我國有一半以上的退休老人養(yǎng)老金水平低于社會平均水平,實行離退休者繳納保費政策可根據養(yǎng)老金水平高低分類進行:對養(yǎng)老金高于一定水平的,個人按照一定的繳費率繳費;低于一定水平的,可由政府按照最低養(yǎng)老金一定繳費率進行代繳。因此,在不造成離退休者繳費壓力和政府財政壓力的情況下,離退休職工繳納一定的保費,既可以增加醫(yī)保的收入,提高醫(yī)保基金的支付能力,又可以推后醫(yī)保基金結余開始下降的年份,維持醫(yī)保基金的平衡。

2.調整人口贍養(yǎng)比,延長退休年齡

研究發(fā)現適當延長退休年齡,調整人口贍養(yǎng)比,可增加各年份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入,推后醫(yī)保基金結余開始減少的年份。與其他研究[10]分析老齡化影響城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金的結論一致,延長退休年齡在一定程度上可改變老年負擔比,推后結余出險的時間。尤其在當前我國人口平均退休年齡尚未達到世界經合組織平均水平[11],實行彈性退休制,適當延長老年人退休年齡,延長老年人的工作時間,提高勞動收入水平,可以增加醫(yī)療保險法定繳費年限,緩解醫(yī)保基金的支付壓力,維持醫(yī)保基金的平衡,確保醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)性運行。

3.提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標準

為了保證醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展,提高醫(yī)保基金的支付能力,應同步調整籌資標準增幅不低于有效控制后的醫(yī)療費用增長幅度[12]。進一步加大政府財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的投入力度,逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保總籌資標準。

4.推行分級診療制度,鼓勵社區(qū)首診

分級診療可以優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序、引導合理醫(yī)療消費,是“控費”的一種重要手段[13]。積極推行分級診療制度,按照疾病的難易程度分級,不同級別的醫(yī)療機構負責不同級別的疾病治療,鼓勵社區(qū)首診,形成“首診在社區(qū),大病在醫(yī)院,康復在社區(qū)”的診療模式,可以有效降低參保者個人的醫(yī)療費用負擔,維持醫(yī)保基金的平衡,在我國人均醫(yī)療籌資水平較低的情況下,能更好的滿足人們的健康需求。