心理干預對慢性腎衰竭患者抑郁癥狀的影響研究

畢光宇 陳蕊 楊揚

【摘 要】 目的：探討以正念為基礎的認知行為療法慢性腎衰竭患者抑郁癥狀的影響。方法：將40例符合輕中度抑郁癥診斷的慢性腎衰竭患者隨機分為兩組，一組接受常規的心理健康宣傳教育（對照組）；一組在此基礎上接受8周的正念治療（正念治療組），用Zung氏抑郁量表（SDS）在干預前和干預后以及干預結束分別對兩組進行評定，并記錄患者的血清白蛋白、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、內生肌酐清除率。正念治療組在干預治療前后分別用五因素正念度量表（FFMQ）測評一次。結果：兩組的抑郁程度都有減輕，正念治療組的變化更顯著。結論：心理干預尤其正念療法可以有效減輕慢性腎衰竭患者的抑郁癥狀。

【關鍵詞】 心理干預； 正念治療； 抑郁癥； 慢性腎衰竭

【中圖分類號】 R365 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-027-01

慢性腎衰竭病程遷延，臨床多系統受累，又缺乏有效的保守治療措施。患者在漫長的治療過程中，因承受著來自疾病本身的進展和社會、經濟等多重壓力，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，會直接影響患者的治療態度，使并發癥增多，導致患者生存質量的下降，抑郁加重，依從性更差，從而陷入惡性循環中。

抑郁是慢性腎衰竭患者中常見的精神心理問題，發病率約60%[1]。抑郁和患者的生活質量下降密切相關[2-3]，并導致患者住院率和死亡率增加[4-6]。雖然抑郁發病率高及危害大，但臨床醫師的識別率卻較低，加上患者大多比較排斥和回避心理問題，臨床診療過程中我們常常會把抑郁并發的一些軀體癥狀歸因于腎臟疾病本身或藥物等影響而疏于診斷及治療，因此患者得到有效的心理干預的機會較少。

隨著社會對心理學日益接受，慢性疾病患者對于心理治療的需求也日益增加。近30年來，源于東方古老禪修的正念技術在國外發展壯大，廣泛應用于臨床領域。十余年前John Teasdale等三位認知心理學家在正念減壓的基礎上，整合了認知行為療法，針對抑郁癥的心理機制設計出了正念認知療法課程（Mindful-Based Cognitive Therapy， MBCT），并通過嚴格設計的科學方法來驗證其干預效果[7]，國內外的諸多實證結果顯示：8周的MBCT治療對抑郁的改善和防止復發有理想的效果[8]。目前，正念認知行為療法已成為抑郁癥治療指南中的一線治療推薦。由于抗抑郁藥物治療會增加腎臟負擔并帶來風險，因此一般不作為這類抑郁患者的首選治療，安全有效、操作方便的心理治療才是理想的干預方法。故本研究選取輕中度抑郁慢性腎衰竭患者進行8周的正念認知療法干預，探討其對于患者的抑郁癥狀影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月-2018年1月在江蘇省蘇北人民醫院腹透中心隨訪的慢性腎衰竭成年患者100例，經過Zung氏抑郁量表篩查，并由精神科主治醫師按照精神障礙診斷與統計手冊第5版DSM-5診斷確定輕中度抑郁障礙患者，入組標準：①診斷為慢性腎衰竭，未行腎替代治療；②抑郁首發于慢性腎衰竭后，符合DSM-5抑郁癥的診斷標準，但未達到重度抑郁的診斷標準；③年齡在18周歲以上；④自愿配合心理測試及干預治療。所有患者簽署知情同意書，本研究得到臨床倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 符合入組標準的40人，記錄患者一般資料包括：姓名、性別、婚姻狀況、文化程度、原發病。將40例患者隨機均分成兩組，一組為對照組，每周給予一次心理健康宣傳講座；另一組為正念治療組，在心理健康宣教的基礎上，給予MBCT課程，方法參照《抑郁癥的內觀認知療法》，包括軀體掃描、正念呼吸、正念觀察想法等。強調患者在練習中要一刻接一刻客觀觀察體會自己的思維、情緒等內心活動過程[9]。

1.2.2 Zung氏抑郁量表（SDS）由美國的Zung編制于1965年，是目前精神醫學最常用的抑郁自測量表之一。主要用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化。評定采用1-4制計分。共20個條目，包括情感障礙、軀體障礙、精神運動障礙和心理障礙等4組特異性特征。得分越高，抑郁癥狀越嚴重。在中國常模中，標準分大于50分就可以判定為抑郁癥狀。[10]

1.2.3 五因素正念度量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire， FFMQ）該量表共39個條目，分為5個分量表：觀察、描述、正念行動、不判斷、不反應。每個條目采用1-5點計分（一點也不符合-總是很符合）。[11]

1.2.4 治療頻率為每周一次，約60分鐘的MBCT團體治療，共八周，在治療前、治療后分別測評SDS、FFMQ

1.2.5 生化指標測定 治療前后測定血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、內生肌酐清除率（Ccr）。

1.2.6 治療分3個階段，第一階段（第1次）MBCT的簡介，第二階段（第2-5次）正念練習階段，第三階段（6-8次）將正念帶入日常生活的練習。治療的最終目標是讓患者體驗到，負性的想法、情緒都存在著發生、發展和消亡的過程，無需花費大量的時間和精力來對抗和阻止它們。

采用SPSS 17.0 軟件進行處理，采用獨立樣本 T檢驗比較兩組計量資料間的差異和用x2檢驗比較兩組計數資料間的差異。

2 結果

2.1 一般情況 正念治療組20人，男12例，女8例，患者平均年齡（50.5±5.6）歲，其中慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病4例。對照組20人，男11例，女9例，患者平均年齡（49.9±8.8）歲，其中慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病2例，多囊腎1例。2組患者在性別、年齡、婚姻、文化程度、原發病方面，均差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 干預前后兩組比較

在治療前，兩組的抑郁程度無顯著差異；經過8周的干預，兩組抑郁評分均有下降，正念治療組減分明顯，和對照組有顯著差異。臨床生化指標無明顯變化。

為期8周的正念認知療法能減輕慢性腎衰竭合并抑郁患者的抑郁癥狀。

3 總結

正念認知治療以作為一級推薦的心理治療方法，在西方國家已廣泛應用于抑郁的干預和預防抑郁復發等臨床領域。而在國內，心理治療技術主要是用于心理疾病的患者，治療對象比較單一，慢性軀體疾病合并心理障礙的這一類人群為數眾多卻長期受到忽視，心理和軀體因素的交互作用導致了癥狀的復雜化，增加了醫療資源的消耗。另一方面心理治療因為和臨床各科患者結合較少，治療技術未被充分認識。本研究嘗試使用心理干預給慢性腎衰竭患者有效治療。對于這部分已接受正念認知治療的患者，將繼續給予長期隨訪，進一步了解患者生活質量的變化。

參考文獻

[1] 張敏，梁瑞弟.血液透析患者心理狀況的調查分析[J].中國血液凈化，2004，3（10）：573

[2] Gillanders S，Wild M，Deighan C，et al.Emotion regulation，affect，psychosocial functioning，and well-being in hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis，2008，51：651-662

[3] Finlelstein FO，Feinkelstein SH.Psychological adaptation and quality of life of the patient with end-stage renal disease.In ：Brown E and Parfrey P，eds[M]，Compliance of Long Term Dialysis，Oxford University Press，Oxford：1999：168-187

[4] Chiicot J，Davenport A，Wellsted D，et al.An association between depress-ive symptoms and survival in incident dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26：1628-1634

[5] Boulware LE，Liu Y，Fink NE，et al.Temporal relation among depression symptoms，anrdiovasular disease events，and mortality in end-stage renal disease：contribution of reverse causality[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，1：496-504

[6] Einwohner R，Bernardini J，Fried L，et al.The effect of depressive symptomson survival in peritoneal dialysis patients[J].perit Dial Int，2004，24：256-263

[7] 吳瓊， 石林， 夏志鵬，等. 不同時長和內容的正念訓練對抑郁的干預效果[J]. 中國臨床心理學雜志， 2013， 21（4）.

[8] 尼維德（美）等著，吉峰等譯.變態心理學 變化世界中的視角[M]第1版.上海：華東師范大學出版社，2009：366-372.

[9] 辛德爾·西格爾， 馬克·威廉姆斯， 約翰·蒂斯代爾，等. 抑郁癥的內觀認知療法[J]. 2008.

[10] 張明園.精神科量表評定手冊[M].長沙：湖南科學技術出版社，1993：34-41.

[11] Deng Y Q， Liu X H， Rodriguez M A， et al. The Five Facet Mindfulness Questionnaire： Psychometric Properties of the Chinese Version[J]. Mindfulness， 2011， 2（2）：123-128.