脊髓損傷患者康復過程中監(jiān)測下肢深靜脈血栓形成的策略研究

劉亞梅，劉 巖，毛淑芳，徐振奇

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德 067000；3.承德醫(yī)學院基礎部，河北承德 067000)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosi，DVT)形成是脊髓損傷(SCI)一種非常嚴重的并發(fā)癥，當DVT在沒有與周圍血管發(fā)生機化而脫落時，將會發(fā)生致命性后果即肺動脈栓塞。下肢DVT的高峰期為SCI發(fā)生后第2～3周[1]，此時大多SCI患者正在接受肢體康復治療，如果康復醫(yī)師忽視下肢DVT而對患者進行肢體康復鍛煉，將會增加發(fā)生肺動脈栓塞的概率，威脅患者生命[2]。對于下肢DVT的檢查手段有很多，包括體格檢查、超聲學檢查和D-二聚體(D-Dimer)測定等，但國內外尚未建立公認的下肢DVT監(jiān)測方法和策略[3]。本研究將D-Dimer測定與下肢深靜脈彩超相結合，以期發(fā)現(xiàn)一種適合SCI患者在康復過程中進行下肢DVT監(jiān)測的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年12月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科就診的早期SCI患者共196例，納入標準：急性SCI患者，病程小于1周即接受住院治療。排除標準：(1)確診已經(jīng)存在下肢DVT者；(2)住院治療時間低于28 d者；(3)相關實驗室檢查結果及下肢深靜脈彩超等臨床資料不完整者。其中男153例，女43例；年齡15～82歲，平均(45.3±15.5)歲；頸椎損傷102例，胸椎損傷53例，腰椎損傷41例；美國脊髓損傷學會(ASIA)損傷程度分級：A級49例，B級62例，C級52例，D級33例；接受手術治療者170例，未接受手術治療者26例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 康復治療 所有患者盡早開始下肢自主活動。給予無法進行自主活動的患者以下肢被動運動及下肢肌肉按摩。同時，佩戴頸托或者胸腰椎矯形器，進行電動起立床訓練，縮短臥床時間。訓練間歇期抬高下肢20°～30°，給予患者雙下肢間歇性充氣加壓泵治療，每次20 min，2次/天。

1.2.2 D-Dimer檢測 標本采集均采用真空采血管，于清晨空腹采血，3 000 r/min離心10 min，分離血漿采用免疫比濁法測定，使用日立8180全自動生化儀及配套試劑，測定的正常參考值為小于500 μg/L。

1.2.3 DVT超聲檢測 所有患者每周行D-Dimer檢查。如發(fā)現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L或出現(xiàn)相關臨床癥狀(患肢疼痛、腫脹等)，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，下肢DVT的超聲診斷標準[3]：(1)下肢靜脈血管腔內有強或弱的實性回聲；(2)探頭加壓后靜脈血管腔不能被壓閉或者被部分壓閉；(3)血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；(4)血流頻譜不隨呼吸改變；(5)側支靜脈血流增多而管徑增寬。

1.2.4 下肢DVT的監(jiān)測策略 入院時對所有患者采用Autar量表評分，對所有入組患者每周行D-Dimer檢查。如D-Dimer水平大于500 μg/L，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確是否發(fā)生下肢DVT；如發(fā)現(xiàn)下肢DVT，則立即給予患者患肢制動，皮下注射低分子肝素 5 000 U，每天1次，并根據(jù)患者情況行其他外科治療；如發(fā)現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L，而彩超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢DVT者，將不做特殊治療，繼續(xù)監(jiān)測D-Dimer水平并密切觀察患者腿部情況，且每周行下肢深靜脈彩超檢查；如未發(fā)現(xiàn)D-Dimer檢查異常，患者暫不行下肢深靜脈彩超檢查。上述檢測持續(xù)到受傷后第4周，然后D-Dimer檢查改為每2周1次。所有患者入院、出院時，常規(guī)復查下肢深靜脈彩超。

2 結 果

2.1 SCI患者康復過程中監(jiān)測下肢DVT的策略 Autar量表評分低危組102例，中、高危組94例，共有112例患者出現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L，行下肢深靜脈彩超示，其中55例患者下肢DVT；未發(fā)現(xiàn)下肢DVT的57例患者在之后的D-Dimer監(jiān)測中，有29例患者D-Dimer水平呈下降趨勢，20例患者D-Dimer水平出現(xiàn)波動，8例患者D-Dimer水平呈上升趨勢，其中1例患者出現(xiàn)下肢DVT，SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為28.6%(56/196)。56例下肢DVT的患者在接受正規(guī)治療后均未發(fā)生肺動脈栓塞。在其后的復查中，有21例患者血栓消失，35例患者血栓體積不同程度減小并機化。84例D-Dimer水平小于500 μg/L的患者在出院時均行下肢深靜脈彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)下肢DVT(圖1)。D-Dimer監(jiān)測假陽性率為40.0%(56/140)，而陽性預測值為50.0%(56/112)。

圖1 SCI患者康復過程中監(jiān)測下肢DVT的策略

2.2 Autar量表評分不同危險組別術后DVT發(fā)生情況比較 中、高危組Autar評分聯(lián)合D-Dimer陽性患者共69例，其中43例有DVT，DVT的發(fā)生率為62.3%；低危組Autar評分聯(lián)合D-Dimer陽性患者共43例，其中13例有DVT，DVT的發(fā)生率為30.2%，兩組DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.909，P=0.001)，見表1。

3 討 論

雖然目前SCI后發(fā)生DVT的形成機制還沒有完全闡明，血液的停滯、血液的高凝狀態(tài)和血管內皮細胞損傷在血栓的形成過程中起到重要作用[4]。SCI后，長期臥床、脊髓休克及不同程度地出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)體位性低血壓、胸內負壓狀態(tài)改變，使血流速度緩慢，上述因素會導致下肢靜脈的血液淤積[5]。同時，SCI后血小板抑制凝血酶產(chǎn)生和釋放前列腺素的功能下降，將加重血液的高凝狀態(tài)[6]，穿刺操作、甘露醇等高滲性藥物的使用及靜脈凝血塊和血管壁的炎癥細胞聚集，均會引起血管內壁的損傷[7]。

可見，SCI患者極易發(fā)生下肢DVT，依據(jù)不同的報道其發(fā)病率為14%～100%[8]，受患者種族、研究樣本規(guī)模及是否使用抗凝藥物的影響。目前普遍認為黃種人SCI后下肢DVT的發(fā)病率要低于白種人[9]。研究報道，使用與未使用抗凝藥物的SCI患者，其下肢DVT的發(fā)病率分別為27.6%和5.4%[8，10]。目前，對于我國SCI患者下肢DVT的發(fā)病率尚缺乏大樣本的系統(tǒng)研究。馬玉娟等[11]報道，SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為18.3%(9/49)。本研究中SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為28.6%，高于以往的國內報道而更接近于其他亞洲國家，這可能與文獻報道入選患者的SCI平面、基礎疾病和監(jiān)測方法不同有關。

SCI患者在康復過程中必須對下肢DVT進行監(jiān)測，因為其可引起肺動脈栓塞而導致患者猝死[2]。下肢深靜脈造影被認為是檢測下肢DVT的“金標準”，但是其造價高、耗時長，有創(chuàng)并且往往不能重復檢查[12]，臨床應用受到限制。下肢深靜脈超聲是當前臨床中應用最為廣泛的檢查手段，其克服了下肢深靜脈造影的上述缺點[13]。但是其結果的準確性很大程度上取決于檢查者的技巧和經(jīng)驗，此外檢查耗時長[14]。并且，患者在檢查過程中的搬動等操作增加了下肢血栓脫落的風險。可見，下肢深靜脈超聲雖然對下肢DVT具有一定的診斷價值，但是其不適合作為一種可反復進行的監(jiān)測手段。

D-Dimer是一種蛋白水解產(chǎn)物，其反映了血清中纖溶酶超活化后纖維蛋白溶解的水平，只要血管內纖維溶解異常活動及血栓形成，D-Dimer水平就會升高，被認為是檢測有無血栓形成的敏感指標[15]。本研究中，196例SCI患者中112例檢出D-Dimer水平異常，其中56例患者彩超檢查確診為下肢DVT，而其余84例D-Dimer在正常范圍的患者在出院時均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT。可見D-Dimer檢查對于下肢DVT具有排除意義，但本研究中其假陽性率高達40.0%，而陽性預測值僅50.0%，故單純進行D-Dimer檢查并不能有效監(jiān)測下肢DVT的形成，這一結論也被一些報道證實[16-17]。所以，筆者將血清D-Dimer監(jiān)測與下肢深靜脈彩超相結合，通過D-Dimer進行篩選，對疑似下肢DVT的患者進行反復彩超檢查，既保證了檢查的有效性，也節(jié)省了醫(yī)療資源和住院費用。57例D-Dimer水平大于 500 μg/L而下肢深靜脈彩超檢查陰性的患者在其后的監(jiān)測中，又發(fā)現(xiàn)1例血栓新發(fā)病例，所以對于此類患者的監(jiān)測是必要的。但筆者發(fā)現(xiàn)，該例患者D-Dimer水平一直大于500 μg/L并且有逐步上升的趨勢。所以筆者認為，D-Dimer水平較高并且有上升趨勢的患者將是監(jiān)測重點。BERNARDI等[18]報道，利用彩超排除了下肢DVT的高D-Dimer水平患者，在之后的觀察中其發(fā)生血栓的概率僅為0.2%，在本研究中為1.8%(1/57)。D-Dimer水平受到很多因素的影響，包括溶栓治療、手術、創(chuàng)傷、懷孕、腫瘤、肝腎疾病、革蘭陰性菌感染、心肌缺血及周圍動脈血管病等[16]，所以對于外傷性SCI患者如果出現(xiàn)血清D-Dimer水平大于 500 μg/L時，應該進行綜合分析，排除上述疾病的影響。

Autar評分量表對于DVT風險預測具有較強的針對性，低風險(≤10分)DVT發(fā)生率小于10%，中等風險(11～14分)DVT發(fā)生率10%～40%，高風險(≥15分)DVT 發(fā)生率大于40%[19]。本研究采用Autar評分量表聯(lián)合D-Dimer監(jiān)測DVT，Autar評分聯(lián)合D-Dimer陽性患者DVT發(fā)生率在低危組為30.2%，在中、高危組為62.3%。因此，D-Dimer聯(lián)合Autar評分量表更有助于識別患者DVT的形成。

綜上所述，D-Dimer監(jiān)測對于下肢DVT具有排除作用，D-Dimer聯(lián)合Autar評分與下肢深靜脈彩超結合應用是對下肢DVT行之有效的監(jiān)測手段。該方法不僅能夠防止漏診，又避免了反復進行下肢深靜脈彩超導致的醫(yī)療資源浪費。