加納國家健康保險計劃的實踐與啟示

昌敬惠，張露文 綜述，王 冬 審校

(南方醫科大學衛生管理學院/廣東省高校哲學社會科學公共衛生政策研究與評價重點實驗室/廣州市公共衛生服務體系建設重點研究基地,廣州 510515)

加納共和國(簡稱加納)是非洲西部的一個多民族國家。按世界銀行標準，加納自2010年起從低收入國家進入中等偏低收入國家行列。2011年，加納國內生產總值(GDP)增長率達15%，成為非洲乃至世界經濟增長最快的國家之一[1]。在推行國家健康保險計劃(NHIS)的過程中，國家政策的扶持是加納NHIS發展的重要保障，一些社會組織和機構在加納NHIS發展中也做出貢獻，國民對NHIS重要性的認識及對相關醫保政策的認同也推動了加納NHIS的進一步發展。了解加納NHIS發展過程，分析其所取得的成績和遇到的困難，有助于深入思考NHIS發展現狀及趨向。

1 加納衛生體系及NHIS發展概述

加納衛生體系發展良好，結構層次多，綜合性強，覆蓋全國。與我國的衛生體系不同，加納的衛生管理體系高度分散，共分為三部分：衛生服務供應方(providers)、監管部門(administrators)及國家醫療保險總局(NHIA)。其中衛生服務供應方包括私人診所、加納衛生部、基督教健康協會、附屬醫學院、精神病院等；監管機構包括醫療與牙科協會、食品藥品委員會、護士和助產士理事會等[2]。衛生部是該體系的組織部門(圖1)。

圖1 加納醫療服務傳輸系統[3]

目前，加納全國共有國立教學醫院4所，以及省級醫院、衛生中心和私人診所等近3000家，平均每1萬人擁有1名醫生[4]。加納近年醫療人力資源大幅增長，該國培養的護士和醫生人數遠高于同區域許多其他國家。加納的私人診所也蓬勃發展，私人診所提供50%以上的醫療行業的各類服務，并且提供所有形式的非住院性治療，在國內部分地區占取較大的住院性治療份額，但它們大部分分布在城市[5]。

1985年加納政府成立了一個委員會對健康保險的可行性進行研究，提出了NHIS。2003年，加納政府通過一項議會法案(2012年修訂了第852號法案)設立了NHIS，為加納所有居民的基本衛生保健費用提供金融風險保護[6]。加納政府認識到讓非正式工作群體加入該計劃的挑戰，在嚴格執行之前，法律規定了10年的寬限期。2004年，加納NHIA開始實施NHIS，目前該計劃已覆蓋全國48%的人口[7]。加納的NHIS由本國早期實施的社區醫療保險計劃發展而來，它將較小的籌資組成單位“社區”成比例放大，而且為了在實施的第一階段將貧困人口和其他弱勢群體[18歲以下兒童、70歲以上的老人、社會保障和國家保險信托基金(SSNIT)的養老金領取者、孕婦和晚期的精神障礙患者]納入NHIS[8]，加納免除了貧困人口及弱勢群體的保費繳納義務，并提供了專項資金用于這些人群的醫保覆蓋。

2 加納NHIS實施狀況

加納是非洲少數通過立法，指定將大數額的財政收入用于全部人口的醫療保險項目并嚴格實施的國家之一。作為一個中低收入國家，加納能做到這點非常難能可貴。因為，世界上只有約1/5的人口享有全面的社會保險，可以覆蓋因為疾病而失去的收入。撒哈拉以南的非洲只有不到10%的人群被社會保險覆蓋，而在東亞大部分地區，社保覆蓋率不到30%，中等收入的拉美國家，這一比例為30%～40%[9]。

根據加納法律規定，除加納武裝部隊和加納警察署外，所有加納人都被要求加入NHIS。對于在經濟部門(無論公有或私有)有正式工作的群體，每月直接按工資水平的2.5%收稅；對于在非正式經濟部門工作的群體，收取享受政府補貼的保費；除此之外，政府對全國各行業收取2.5%的增值稅，全部用于支持衛生體系[5]。對正式經濟部門的籌資類似我國的城鎮職工基本醫療保險，而對非政府部門的籌資則類似于我國現行的居民醫保制度。相比之下，我國政府每年對居民醫保也提供巨額的補貼。

根據加納NHIA的數據，2010年活躍的參保人員數達816萬人次，占總人口的34%。而從2005年起，全國衛生服務利用水平逐漸好轉，門診就診率增加了23倍，住院服務量增加了29倍，衛生總費用也增長了40倍。2011年參保人數達820萬，占全國人口的33%。2013年，全國覆蓋率達到38%[10]。但仍然有問題值得討論：為什么近14年來，有相當數量的人不愿意加入NHIS？

3 加納NHIS實施效果分析

加納的NHIS運行還處于初期階段。由于大多數新興市場國家的衛生體系需要10～15年才能形成規模，因此NHIS面臨著嚴峻的挑戰，需要進行結構和運作上的中期改革。

本文運用世界衛生組織(WHO)的衛生籌資理論模型對加納的國家健康保險進行初步分析，見圖2。模型展示了保險的覆蓋機制，共3個維度：(1)人口覆蓋(寬度)，誰獲得了醫療保險覆蓋？(2)服務項目(廣度)，保險報銷覆蓋了哪些服務項目？(3)費用方面(深度)，減少了多少共付與自付費用？

圖2 WHO的衛生籌資理論模型[3]

3.1 根據2013年的統計數據，加納的NHIS全國覆蓋率達到38%。這一覆蓋比例遠談不上令人滿意，還有近2/3的國民沒有獲得醫療保險，這對未來的保險籌資和覆蓋提出了巨大的要求。

3.2 在服務覆蓋范圍方面 加納對所有的地區級醫療保險計劃制定了相同的基本服務覆蓋范圍(benefit package)，而且在5年內就實現了地區醫療衛生計劃與全民醫保計劃的并軌。

3.3 在費用共擔方面 NHIS體系極大地降低了個人衛生費用，使個人衛生費用降低至衛生總費用的37%。但相比來說，與國際社會平均水平仍有較大差距。NHIS支出只占加納衛生總費用的16%，公共衛生服務費用的30%，服務項目涵蓋95%的疾病負擔[11]。在一個以社會醫療保險為主要籌資方式的國家，社會醫保支出卻遠低于政府衛生支出(57%)和個人衛生支出(37%)，說明醫療保險并沒有起到應有的保障作用[12]。而2016年我國的社會醫保支出已經占到衛生總費用的41.2%，超過政府衛生支出(30%)和個人衛生支出(28.8%)，成為最主要的籌資來源[13]。

4 加納NHIS帶來的思考

WHO將全民健康覆蓋定義為：“所有能夠根據需要而獲得促進性、預防性、治愈性、康復性和姑息性衛生保健服務的人，這些服務的所有對象在支付使用的費用時不應面臨經濟困難”[14]。研究表明，加納正在努力實現全民健康覆蓋。然而，盡管NIHS取得了一定成功，但仍有一些嚴峻的挑戰需要解決。

4.1 提升衛生服務的可及性及質量是關鍵 盡管加納的NHIS計劃實施以來取得了一些進展，但離實現全民健康覆蓋(PHC)的目標仍然存在巨大的差距。其中關鍵問題來自于基礎設施、器材及設備的不足，以及醫務人員的缺乏，醫療技術的落后。目前，加納全國共有國立醫院4所，以及省級醫院、衛生中心和診所等近3 000家，平均每1萬人擁有一名醫生[1]。這懸殊的比例明顯阻礙了衛生保健服務的有效施行，也影響了居民參與NHIS的積極性。在加納，對NHIS的實證研究中，還記錄了患者對于衛生保健提供者處理、支付索賠要求不當拖延的不滿[15-16]。因此，提升衛生服務的可及性及質量是關鍵所在。

4.2 政府加大投資力度，擴大資金籌措途徑 投入加納衛生保健領域的資金不足，這也是該領域發展面臨的一個主要限制。加納衛生系統籌資主要依靠政府的財政撥款，在融資方面，從現階段的衛生統籌和支出情況來看，NHIS的融資總額仍然不足，支出增速過快，NHIS有破產的風險。保險精算能力不足，保費、稅費以及再保險保費的支付沒有很精確的保險精算統計。保險管理效率也不高，仍需籌集更多的資金。目前加納的個人衛生費用占到了衛生總費用的35%，這些費用包括藥費、咨詢及診療費用，通過正式的和非正式的(“紅包”及其他私下交易)渠道轉交給政府。

在衛生費用不足的情況下，政府應該通過各種渠道增加稅收，改革籌資途徑。經驗證明，通過增加機票、外匯交易、煙草酒精等稅收方式，可以每年為全球衛生系統多籌集到100億美元的經費，高、中、低收入國家都可以使用這種方式提高衛生籌資。對撒哈拉以南的非洲來說，發展國外衛生援助，也是政府的職責之一，而國際社會援助仍將是未來很長一段時間內，加納衛生領域的主要籌資來源之一。

4.3 加強各部門間的溝通，優化制度建設 加納NHIA與衛生部的協調不佳，導致NHIS基本的福利項目嚴重偏向于治療服務；且NHIS覆蓋95%的疾病負擔，卻不分擔成本，這在財政上可能無力實現；特別是在償付方面的延誤，需要認真對待；由于缺乏有效的監管和轉診系統，再加上提供方支付激勵手段錯位，NHIS在運作上還不完善。因此，加納NHIA和衛生服務供應方之間應多溝通，以解決在實施國家衛生系統方面的問題。

4.4 注重政策公平性，建立更加透明的資源分配制度 NHIS參保人員中有65%被豁免交納保費，其中大約30%有能力支付。同時，由于對“貧困人群”的定義過于嚴苛，一些貧困或近貧困者被排除在“貧困人群”外。目前的NHIS免責政策在彌補窮人和富人在醫療保險覆蓋方面的差距方面可能并不成功。越來越多的證據表明，富人仍然是引入NHIS的最大受益者[8]。要實現NHIS的公平目標，就需要更好地識別窮人，考慮到不同社會經濟階層的情況，更積極地提供優質豁免，制定更好的政策，刺激貧困人群自愿加入NHIS。