氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期失血及凝血功能的影響

曹多剛，尚希福，劉仕良，許功效

(1.淮南朝陽醫(yī)院骨科，安徽淮南 232007；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，合肥 230001)

股骨頸骨折是常見老年骨折類型，發(fā)生率較高[1-3]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用術(shù)式，但對(duì)于老年患者，圍術(shù)期的隱性失血可導(dǎo)致術(shù)后貧血，影響功能恢復(fù)；對(duì)于血紅蛋白(Hb)<7 g/L的患者，臨床上還需要進(jìn)行輸血治療，由此帶來的輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也較大；加之骨折創(chuàng)傷引起的纖溶亢進(jìn)，均為老年股骨頸骨折的手術(shù)治療帶來了挑戰(zhàn)。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶藥物，目前被初步認(rèn)定可減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的失血量，降低輸血率。研究顯示，40%～80%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血栓，氨甲環(huán)酸不會(huì)增加患者的血栓發(fā)生率[4]。此外，藥理學(xué)認(rèn)為不同給藥方式對(duì)疾病的治療效果不同，生物利用率也不同，故本研究旨在探究不同的氨甲環(huán)酸給藥方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)失血量與輸血率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月1日至2017年6月1日淮南朝陽醫(yī)院骨科接收的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例作為研究對(duì)象，采用單盲、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為A、B兩組。A組30例，男16例，女14例；年齡66～82歲，平均(73.5±5.5)歲；Hb水平為(119.2±12.2)g/L；Garden分型Ⅲ型15例，Ⅳ型15例。B組30例，男16例，女14例，年齡65～86歲，平均(74.7±4.9)歲；Hb水平為(120.1±11.4)g/L；Garden分型Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。所有患者年齡大于或等于65歲，骨折后48 h內(nèi)入院，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征。排除貧血者，凝血功能異常者，心血管系統(tǒng)疾病患者，氨甲環(huán)酸過敏者，以及其他系統(tǒng)重大疾病患者。所有患者均簽署知情同意書，試驗(yàn)過程符合人體倫理學(xué)原則，研究通過該院的倫理審查。兩組患者性別、年齡、Garden分型及Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均取側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，充分暴露小轉(zhuǎn)子，于股骨頸處截骨，取出股骨頭，常規(guī)修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，植入假體后止血，逐層縫合后手術(shù)結(jié)束。A組患者在術(shù)中假體安裝完成后將1.0 g氨甲環(huán)酸(批號(hào)：國藥準(zhǔn)字0200H3668，貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司)溶于50 mL生理鹽水中，于關(guān)節(jié)腔周圍注射。在A組基礎(chǔ)上，B組患者在切皮前給予氨甲環(huán)酸15 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注。兩組患者術(shù)后24 h時(shí)拔除引流管，采用低分子肝素抗凝治療，持續(xù)10 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量和術(shù)中失血量，記錄術(shù)中輸血情況。總失血量計(jì)算方法參照Mercuriali′s計(jì)算法[5]：失血量=BV×(Hctpreop-Hctday 5 postop)+Vt。BV指血容量，Hctpreop指術(shù)前細(xì)胞比容，Hctday 5 postop指術(shù)后第5天血細(xì)胞比容，Vt指輸紅細(xì)胞量(單位為mL)，Hct的單位用小數(shù)。分別于術(shù)前、術(shù)后48 h取患者外周靜脈血，采用多功能全自動(dòng)生化分析儀(AU5800，美國Beckman Coulter公司)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血清D-二聚體水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(美國Sigma公司)檢測(cè)外周血術(shù)前和術(shù)后48 h白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子(TNF-α)表達(dá)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期失血量和輸血率比較 A組患者圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術(shù)后引流量均高于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者輸血率(36.67%)高于B組患者(6.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后凝血情況比較 A組患者術(shù)后48 h PT、APTT、血清D-二聚體水平均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清相關(guān)炎性因子表達(dá)水平及其與總失血量的相關(guān)性 兩組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且B組術(shù)后上述各炎性癥因子水平均低于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。Pearson相關(guān)分析顯示，IL-10、IL-6、IL-8和TNF-α水平與總失血量均呈正相關(guān)(r=0.335、0.658、0.661、0.879，P=0.026、0.000、0.000、0.000)。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血量和輸血率比較

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血情況比較

表3 兩組患者手術(shù)前后血清相關(guān)促炎因子表達(dá)水平比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與A組治療后比較

2.4 術(shù)后兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較 A組患者治療后深靜脈血栓發(fā)生率為20.0%(6/30)，與B組16.7%(5/30)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739)。

3 討 論

圍術(shù)期總失血量包含顯性失血量、術(shù)前隱性失血量、術(shù)后隱性失血量和手術(shù)失血量[6-8]。氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，能夠顯著提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中和術(shù)后失血量，同時(shí)減少血栓發(fā)生。為了探究氨甲環(huán)酸的給藥方式是否對(duì)治療效果造成影響，筆者比較采用不同氨甲環(huán)酸給藥方式老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的失血、凝血情況及炎性因子水平。

本研究結(jié)果顯示，A組患者圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術(shù)后引流量均高于B組患者，提示氨甲環(huán)酸能夠降低出血量；同時(shí)，本研究還表明靜脈+局部注射氨甲環(huán)酸能夠更有效地降低輸血率。這可能是由于靜脈輸注氨甲環(huán)酸能夠通過血液快速與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)(LBS)產(chǎn)生競爭性結(jié)合[9]，從而抑制纖溶酶原向纖溶酶激活，抑制纖維蛋白降解，提高凝血斑塊穩(wěn)定性，達(dá)到止血作用，且這個(gè)作用是全身范圍的。此外，術(shù)中關(guān)節(jié)周圍局部注射氨甲環(huán)酸能夠更直接、高劑量地作用于關(guān)節(jié)周圍。另有研究顯示，局部注射氨甲環(huán)酸與快速穩(wěn)定PT，控制D-二聚體和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高有關(guān)[10]。D-二聚體的升高與血管內(nèi)血栓活化和纖維溶解有關(guān)，免疫學(xué)中CRP是炎性反應(yīng)的開端，能夠激活多項(xiàng)免疫反應(yīng)[11]。本研究顯示，A組患者術(shù)后48 h PT、APTT及血清D-二聚體水平均高于B組，提示氨甲環(huán)酸能夠控制和穩(wěn)定PT、APTT、D-二聚體升高。這可能是由于切皮前靜脈注射能夠促進(jìn)氨甲環(huán)酸迅速在全身范圍內(nèi)與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的LBS強(qiáng)烈吸附[12]，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白分解。由此，患者在術(shù)前就具有一定的抗凝功能，再聯(lián)合局部關(guān)節(jié)注射，增強(qiáng)了氨甲環(huán)酸抗凝的功能。李耀輝[13]觀察氨甲環(huán)酸在老年髖部骨折術(shù)中的效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了氨甲環(huán)酸的患者未發(fā)生血栓事件，同時(shí)術(shù)后失血量更低。陸振飛等[14]在氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回輸對(duì)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)失血量影響的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸能夠減少術(shù)后失血量，改善術(shù)后凝血指標(biāo)，增加自體血回輸量，減少異體血輸入患者例數(shù)等。SUH等[15]觀察氨甲環(huán)酸對(duì)高脛骨截骨患者的止血效果，顯示使用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后總排水量及Hb水平均優(yōu)于對(duì)照組。

圍術(shù)期出血量與炎性因子的分泌與表達(dá)有關(guān)[16]。TNF-α、IL-6、IL-8為主要的促炎因子，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞募集并分泌表達(dá)更多的炎性因子，打破血液平衡，刺激血管壁，使血管壁出現(xiàn)應(yīng)激性收縮或舒張。此外，TNF-α、IL-6、IL-8均能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮因子(VEGF)的表達(dá)[17]，而VEGF能增加對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，是圍術(shù)期出血的主要炎性因子之一。IL-10是抗炎因子，能夠抑制免疫細(xì)胞表達(dá)炎性因子。本研究顯示，B組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均低于A組患者，且各炎性因子水平均與總失血量呈正相關(guān)。這可能是由于氨甲環(huán)酸局部注射無法快速作用于全身，關(guān)節(jié)周圍較為封閉，無法快速穩(wěn)定凝血指標(biāo)，因此血象改變引起全身炎性因子高表達(dá)，而切皮前靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠穩(wěn)定全身凝血指標(biāo)，在手術(shù)時(shí)可有效改善血流動(dòng)力學(xué)的改變，抑制引起血管滲透性增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)及炎性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生，從而達(dá)到抗炎作用。此外，有研究顯示，氨甲環(huán)酸能夠控制促炎因子的產(chǎn)生，不增加全身炎性反應(yīng)，并減少靜脈血栓形成[18]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，靜脈注射聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍局部注射氨甲環(huán)酸能夠降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血量，降低輸血率，控制全身炎性反應(yīng)，減少靜脈血栓形成，值得推廣。