針刺加中藥多囊卵巢綜合征的臨床療效及心血管系統的調節作用＊

王 京，楊改紅，安俊麗，賈小紅，丁先娥，楊志軍

（河北省邯鄲明仁醫院 邯鄲 056001）

多囊卵巢綜合征在臨床上的主要特征包括：持續性無排卵、高雄血癥和胰島素抵抗等，是一種生殖功能障礙合并糖代謝異常的內分泌紊亂疾病；多囊卵巢綜合癥還是育齡期婦女出現月經紊亂的重要原因[1-2]；但是其發病原因至今尚未明確，未見統一的說法。目前對多囊卵巢綜合征的治療方法包括藥物治療（如口服避孕藥、胰島素增敏劑、促排卵藥等）和手術治療（如腹腔鏡下卵巢打孔術、卵巢楔形切除術）。同時研究[3]還表明，多囊卵巢綜合癥是心血管疾病的危險因素。因此，在本研究中中藥以加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減，聯合針刺治療多囊卵巢綜合癥患者，通過平行、隨機、對照研究，確定其改善患者高雄血癥癥狀和改善心血管系統的作用，并觀察患者在治療后的妊娠情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年9月我院收治的多囊卵巢綜合征患者100例，年齡在28-38歲，平均年齡（33.1±4.8）歲；婚齡1-9年，平均婚齡（4.5±1.8）年；不孕年限1-9年，平均（3.5±2.7）年。按照隨機數字單雙號法將研究對象分為觀察組（34例）：平均年齡（33.6±3.7）歲；平均婚齡（4.7±1.5）年；平均不孕年限（3.8±0.9）年，平均血清總睪酮（3.20±0.23）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數量在12個以上的患者34例，卵巢體積增大＞10 ml者29例；西藥組（33例）：平均年齡（32.9±2.1）歲；平均婚齡（4.3±1.9）年；平均不孕年限（3.4±0.9）年，平均血清總睪酮（3.28±0.24）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數量在12個以上患者27例，卵巢體積增大＞10 ml者29例；中藥組（33例）：平均年齡（32.7±2.1）歲；平均婚齡（4.4±1.1）年；平均不孕年限（3.3±0.7）年，平均血清總睪酮（3.25±0.24）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數量在12個以上患者31例，卵巢體積增大＞10 ml者28例。經統計學分析各組患者的一般臨床資料如年齡、婚齡、不孕年限、血清總睪酮水平、B超檢查卵泡情況、卵巢體積情況等無顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.1.1 診斷標準

①PCOS診斷標準[4]符合以下任兩項標準者可診斷為多囊卵巢綜合癥：偶發排卵和／或無排卵；高雄激素血癥并排除其它疾病所致；②高雄血癥診斷標準[5]血清總睪酮(T)≥1.4 nmol·L-1或≥76 ng/dl診斷高雄激素血癥；③卵巢多囊性改變，最大直徑在2-9 mm的卵泡數量在12個以上和/或卵巢體積增大在10 ml以上。

1.1.2 病例納入標準

①符合PCOS診斷標準及《中醫病征診斷療效標準》[6]中關于月經不調、不孕相關標準者；②屬于中醫辯證分型“肝郁化火證”者；③年齡在28-38歲者；④無孕史，不孕年限在1-9年者；⑤符合高雄血癥診斷標準者；⑥無既往高血壓、糖尿病史；肝腎功能均在正常參數范圍；無輸血、免疫治療史；⑦患者對本研究知情同意。

1.1.3 病例排除標準

①生殖器官器質性疾病者；②合并有其他器官嚴重原發性疾病者；③因其他因素造成的不孕者；④嚴重精神疾病患者及依從性較差者。

1.2 方法

加味逍遙散：白芍3 g，白術3 g、白茯苓1.8 g、麥門冬1.8 g、生地1.8 g、甘草0.6 g、桔梗1.6 g、地骨皮2.4 g、當歸2.4 g、山梔仁0.9 g、黃柏0.9 g，煎湯劑溫服。

桂枝茯苓丸：生產廠家：山西正元盛邦制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20027564；規格：1.5丸s，81丸/盒；

達英-35：生產廠家：Schering GmbH&Co.Produk?tions KG(德國）；批準文號：國藥準字J20140114；規格：(2 mg+0.035 mg)*21 s；

枸櫞酸氯米芬片：生產廠家：MEDOCHEMIE LTD(塞浦路斯)；批準文號：H20140688；規格：50 mg*10 s。

1.2.1 治療方法

①觀察組：加味逍遙散于陰道出血后的第5天開始服用，每日1劑，連續服用2周；桂枝茯苓丸連續服用，經期停用，每次4丸，每日2次；針刺：關元、氣海、中極、歸來、子宮、合谷、三陰交等穴位，于上次月經后開始至下次月經來潮，每日一次，每周治療6次。3個月為1療程，治療1療程；②西藥組：避孕藥聯合促排卵藥氯米芬治療：達英-35：每日同一時間服用1片，連服21天。停藥7天后開始下一盒藥；枸櫞酸氯米芬片口服每日50 mg-1，共5日。自月經周期的第5天開始服藥。若患者系閉經，則應先用黃體酮撤退性出血的第5天始服用。療程與針藥組一致；③中藥組：此組患者僅服用僅給予中藥加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減口服，服用方法同觀察組。

1.2.2 檢測方法

1.2.2.1 儀器與試劑

①日本7120型全自動生化分析儀試劑盒，生產廠家為芬蘭orion Diagnositica公司；②全自動化學發光免疫分析儀，購自美國DPC公司；③性激素水平酶標試劑盒，生產廠家為瑞士SERONO公司。

1.2.2.2 指標檢測

（1）外周血性激素測定

月經規則者于月經周期第3天清晨空腹抽血,月經稀發或閉經者隨時或孕酮撤退性出血后第3天取外周血5 mL，送檢驗科進行性激素測定記錄結果。采用化學發光法，嚴格按照美國DPC公司提供的試劑盒說明測定睪酮T、卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH。

（2）外周血CRP測定

將測性激素后血樣-30℃凍存，待CRP檢測、記錄結果。采用免疫濁度法，檢測外周血C反應蛋白含量。

（3）纖溶抑制物（TAFI）與血凝指標的測定

所有研究對象在研究前一周內均未服用過抗凝及對纖溶系統產生影響的藥物，月經周期第3-5天清晨空腹抽血（閉經患者時間不限），抽取空腹血8 mL，靜置、離心、取上清液。采用ELI SA法檢測TAFI水平，試劑盒購自北京北京海科銳生物技術中心，操作步驟嚴格按照說明書；使用全自動血凝分析儀（美國RAYTO公司RT-2204C型）對血凝常規指標分析，包括：血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間測定(APTT)、血漿纖維蛋白原(FBG)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及PT／INR值，嚴格按操作規程檢測。

1.3 觀察內容

觀察患者在治療前后的血清性激素水平變化（T、LH水平以及LH/FSH）、外周血C反應蛋白水平變化及妊娠情況。

1.4 療效評價標準

1.4.1 臨床療效評價[7]

治愈：月經周期及經期正常，彩超卵巢縮小至正常大小，性激素值正常等可判定。有效：月經周期及經期基本正常，LH/FSH在1.5以下，T值恢復正常或有一定程度的下降。無效：征狀未改善，性激素無變化。有效率=（治愈+有效）/總例數*100%。

表1 各組的臨床效果比較

1.4.2 妊娠評價標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中不孕標準擬定，治愈：治療3個月經周期內受孕者；無效：治療后3個月經周期內未受孕者。

1.5 統計學處理

本研究所得數據均使用SPSS19.0處理。計量資料以均數±標準差的形式表示，采用t檢驗進行比較，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 各組的臨床效果比較

治療后，三組之間差異無統計學意義，P＜0.05，組間兩兩比較，觀察組的治療有效率為85.29%，分別顯著高于西藥組（72.73%）、中藥組（69.70%），P＜0.05（表1）。

2.2 各組的性激素指標改善情況

治療后，各組的T、LH水平以及LH/FSH較本組治療前顯著降低；但各組治療后的各指標水平組間比較比較，無顯著統計學意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，治療后，觀察組的FSH水平較治療前顯著降低，P＜0.05；而西藥組和中藥組FSH水平變化不明顯，無統計學意義，P＞ 0.05（表2）。

2.3 各組治療前后的外周血C反應蛋白的含量變化比較

經治療后，各組患者的外周血C反應蛋白水平較本組治療前均顯著降低；治療后三組間比較，差異無顯著統計學意義，P＞0.05；組間兩兩比較；觀察組的CRP顯著低于西藥組（5.50±0.92）vs(7.01±1.63)，P＜ 0.05；顯著低于中藥組（5.50±0.92）vs（7.09±1.56），P＜0.05，西藥組治療后CRP水平與中藥組CRP差異無顯著統計學意義，P＞ 0.05（表3）。

2.4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標水平變化

治療前，各組的相關指標均無明顯差異，P＞0.05。治療后，各組的TAFI水平均顯著下降，P＜0.05;組間比較顯示，觀察組的TAFI水平均顯著低西藥組和中藥組，P＜0.05；中藥組與西藥組相比，兩組的TAFI水平無明顯差異，P＞0.05。在血凝指標方面的檢測結果顯示，治療前，各組的各項指標水平并無明顯差異，P＞ 0.05；且PT、ARTT、FBG、PT/INRP等均屬于正常水平，在治療后，各組的以上指標未見明顯變化，P＞0.05。經治療后，觀察組的TT時間延長，均顯著優于中藥組和西藥組，而后兩者之間并無明顯差別。治療后，觀察組的AT-Ⅲ的百分占比升高，均顯著高于中藥組和西藥組，而后兩者之間并無明顯差別（表4）。

2.5 各組治療后的妊娠情況分析

治療后，觀察組的妊娠率為84.35%，西藥組的妊娠率79.21%，中藥組妊娠率67.37%，三組間差異無明顯差異，但組間兩兩比較，針藥組妊娠率顯著高于中藥組，P＜0.05。治療后至懷孕出現時間，經統計，觀察組為（2.4±0.3）月，西藥組（2.9±1.1）月、中藥組（3.1±0.9）月，三組間比較，差異無顯著統計學意義，P＞0.05；組間兩兩比較，差異無統計學意義，P＞0.05。

3 討論

多囊卵巢綜合癥具有多種癥狀為病名，是腎虛、痰瘀為主要病機的婦科內分泌性疾病，其分屬于多種中醫病證，如不孕征、月經后期、閉經、癥瘕等，故在治療時可辨證治療，根據中醫理論審證求因，本病責之于腎肝脾三臟，以虛為主，結合有痰、有瘀或肝氣郁結，治療時多以主要征狀為先，并結合辨證進行論治，總以“補腎”為大法（根據本病分4種證型[10]）腎虛用右歸丸加減，痰濕阻滯用蒼術導痰丸合佛手散加減，肝郁化火用丹梔逍遙散加減，氣滯血瘀用膈下逐瘀湯加減。近年來對多囊卵巢綜合征的治療方法及研究較多，總結如下：雖然應用西藥如克羅米芬、促性腺激素等可以很好的改善患者的臨床癥狀，但其不良反應較多如卵巢增大、多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等；而僅使用中藥或針刺治療安全有效，能改善患者的胰島素抵抗等情況，但效果一般。因此，很多學者將針刺聯合中藥治療用于治療多囊卵巢綜合癥患者，獲得良好獲益。

表2 各組性激素指標改善情況（）

表2 各組性激素指標改善情況（）

組別觀察組例數34西藥組33中藥組33時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后T(nmol/l)3.20±0.23 1.76±0.25 3.28±0.24 1.54±0.21 3.25±0.24 1.63±0.21 FSH(U/L)7.65±2.13 7.07±2.14 7.69±0.33 7.41±2.51 7.75±0.33 7.39±2.51 LH(U/L)15.34±5.65 7.01±2.11 14.89±4.78 6.05±2.00 14.59±4.78 6.11±2.00 LH/FSH 2.52±1.45 1.05±0.45 2.69±1.60 1.27±0.70 2.57±1.60 1.31±0.70

林炳欽[8,9]等通過辨證、分型施治，對痰濕型多囊卵巢綜合征不孕患者采用二陳湯燥濕化痰，結合開展溫針精簡取穴，實施更具有針對性的中醫治療方法，并經陰道彩色多普勒超聲對其排卵進行觀察，準確預測排卵時間、指導患者掌握受孕機會，提高受孕率。在本研究中，中藥以加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減，疏肝解郁、理氣化瘀、化痰利濕。取穴則以任、督脈及腎、脾（胃）、肝（膽）等經血為主穴[11]，采用針刺或艾灸或針灸結合中藥從而達到治療作用。本研究以往研究基礎上采用針藥聯合的治療方案，進一步觀察該法治療的近期臨床效果和遠期的心血管系統影響，有重要臨床意義。本研究結果顯示，治療后，觀察組的治療有效率為85.29%，分別顯著高于西藥組（72.73%，x2=43.56，P＜0.05），中藥組（69.70%，x2=44.27，P＜ 0.05），這表明，針藥結合治療多囊卵巢綜合癥征可獲得優于單用西藥和單用中藥的效果，與研究[13]結果一致。同時在本研究中觀察了PCOS患者高雄血癥的改善情況，結果顯示，治療后，各組的T、LH水平以及LH/FSH較治療前顯著降低；但各組治療后的各指標水平比較無顯著統計學差異，這表明無論是常規用藥或是針藥結合治療都可獲得良好的改善高雄血癥的效果；此外，由于本研究對象有限，分析出現這一結果的原因可能與本研究觀察病例樣本量較少，數據資料的普遍性、水平差異造成的結果誤差還需大樣本數據試驗進一步驗證。

表3 各組治療前、后的外周血CRP的含量變化比較[（），mg L-1]

表3 各組治療前、后的外周血CRP的含量變化比較[（），mg L-1]

組別觀察組西藥組中藥組例數34 33 33治療前13.57±2.44 13.55±2.73 13.64±2.65治療后5.50±0.92 7.01±1.63 7.09±1.56 T值3.281 2.985 3.011 P＜0.05＜0.05＜0.05

C反應蛋白(CRP)是一種急性期反應蛋白，在炎癥和組織損傷發作過程中，可檢測到血中CRP濃度明顯增高，尤其是在炎癥發生后的6-12小時內；同時還可觀察到CRP濃度與炎癥和組織損傷程度幾乎成正比[14]。CRP質量濃度的高低與冠心病患者冠狀動脈病變重程度密切相關，為正相關[15]。一項國外研究[16]發現美國婦女血管疾病的發病率與外周血CRP濃度呈正相關，隨外周血CRP升高，CVD發病率增加。在本研究觀察了CRP在治療前、后的水平以評價針藥治療對多囊卵巢綜合癥患者心血管系統的調節作用，結果顯示，經治療后，各組患者的外周血C反應蛋白水平較治療前均顯著降低；觀察組的C反應蛋白水平顯著低于西藥組和中藥組，這表明針藥結合治療能進一步改善患者機體內的炎癥反應，這可能是針藥改善多囊卵巢綜合癥患者心血管系統的重要途徑，但有待進一步的臨床研究證實。凝血酶激活纖溶抑制物(TAFI)是由肝臟合成的單鏈糖蛋白，TAFI與心血管疾病的發生關系密切，在人體凝血和纖溶系統內具有十分重要的作用，是反映血管病變特征的一項有用指標。凝血功能檢測是評價出血性疾病類型的特異性指標，能比較全面地了解患者凝血因子改變的程度，如TT可反映纖維蛋白原的水平，FBG含量與凝血酶活性有關，AT-Ⅲ活性反映凝固和纖維蛋白的溶解能力，當AT-Ⅲ活性下降至70%以下，可伴發血栓形成。在本研究中，經治療后，各組的TAFI水平均顯著下降，且觀察組的TAFI水平均顯著低西藥組和中藥組，P＜0.05；經治療后，各組的TT時間延長，觀察組均顯著優于中藥組和西藥組；治療后，各組AT-Ⅲ的百分占比升高，觀察組均顯著高于中藥組和西藥組，這進一步證實了PCOS患者血液系統處于高凝狀態，且使用藥物治療能改善患者的這一狀態，同時也提示，使用中藥聯合針刺治療對改善PCOS患者的血液系統高凝狀態，對改善患者的心血管功能有重要意義，可能減輕PCOS患者血管事件的發生風險。本研究通過通過平行、隨機、對照研究，證實了中藥聯合針刺在改善患者高雄血癥癥狀和心血管系統的作用的作用，尤其是在改善患者心血管系統方面的作用，對患者的相關疾病的早期診斷和預防有重要意義。

表4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標水平變化（）

表4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標水平變化（）

注：1P＜0.05，表示與治療前相比，差異有統計學意義;2P＜0.05,表示與中藥組和西藥組相比，差異有統計學意義。

PT/INRP 1.1±0.4 1.1±0.5 1.1±0.6 1.1±0.5 1.1±0.5 1.1±0.4組別觀察組例數34西藥組33中藥組33觀察時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后TAFI/(ug·l-1)180.5±70.3 78.5±26.712 181.9±69.8 94.7±27.51 179.3±71.5 95.6±28.51 PT/s 12.1±0.5 11.9±0.9 12.2±0.3 12.1±0.7 12.4±0.4 11.9±0.8 APTT/s 28.3±3.5 28.2±2.9 28.4±2.7 29.1±3.1 28.7±2.6 29.1±2.3 TT/s 16.3±1.4 18.9±0.712 16.1±2.1 17.9±0.81 16.3±1.7 17.6±1.11 FBG(g/l)2.6±0.3 2.6±0.4 2.5±0.7 2.6±0.9 2.6±0.4 2.6±0.1 AT-Ⅲ/%104.8±12.1 115.6±9.812 103.1±16.8 110.6±11.41 105.2±11.9 110.9±11.11

綜上所述，針刺結合中藥治療可顯著提高多囊卵巢綜合癥的治療有效率，還可顯著改善患者的高雄血癥癥狀并有調節心血管系統的作用；此外，可提高患者的妊娠率，值得臨床推廣應用。