基于牛津證據等級評價中藥治療腦卒中的證據質量研究＊

王婭妮，張淑芳，馬雯雯，盤曉芳，呂光耀

（1.武警新疆總隊醫(yī)院神經內科 烏魯木齊 830091；2.新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院烏魯木齊 830011；3.深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院神經內科 518104）

腦卒中是指腦部血管的突然破裂或血管的阻塞造成血液循環(huán)障礙進而引起腦組織損傷的一組疾病，是臨床常見病，擁有高致殘率、高致死率和高復發(fā)率的特點，目前在世界人口疾病死因中位列第二[1]。國家衛(wèi)生統計中心發(fā)布的人群調查資料顯示，近年腦血管病在全死因順位中無論是城市或農村都呈現上升的趨勢[2]。腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時點患病率在我國城市地區(qū)分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬，農村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據此估算，新發(fā)腦卒中全國每年約200萬人；其中缺血性腦卒中發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，占腦卒中總數的60%-70%[3-5]。

腦卒中是嚴重危害人們生命安全和健康的常見的難治性疾病，給社會及家庭帶來了沉重的經濟負擔。在現代醫(yī)學占據主導的今天，西醫(yī)臨床仍舊尚無針對腦卒中治療的特效療法，相比較，中醫(yī)學在與疾病的抗衡過程中發(fā)揮了不可替代的作用，積累了大量的經驗，作為中醫(yī)學重要組成部分的中藥在治療中方法越來越多，隨著現代臨床研究的不斷進展，中藥治療腦卒中臨床研究報告越來越多，但其臨床療效到底如何，所提供的證據等級級別如何，目前尚無確切證據報告。層出不窮而又良莠不齊的臨床研究證據，只有經過嚴格評價，表明其具有真實性、臨床重要性和實用性，才能應用于臨床實踐，對疾病的診治產生積極的作用，給臨床指南的制定提供依據。

應用臨床證據的基礎是對于臨床研究證據的分類與分級的認知、評價、和理解。目前，國內外學術界出版了許多證據等級標準，2001年英國Cochrane中心或者說牛津循證醫(yī)學中心（Oxford Centre for Evidencebased Medicine）的標準最到目前為止是最為全面的臨床研究證據分級評價標準，是目前臨床應用最廣泛的證據等級評價標準。

1 研究內容與方法

1.1 文獻選擇

1.1.1 文獻來源

選擇2014年最新北大圖書館中國中文核心期刊目錄和最新2015-2016年CSCD目錄共有的雙核心中醫(yī)類期刊共計19本：《中草藥》、《中國中藥雜志》、《中藥材》、《針刺研究》、《中成藥》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《北京中醫(yī)藥大學學報》、《中國中西醫(yī)結合雜志》、《中國新藥與臨床藥理》、《中國針灸》、《中藥藥理與臨床》、《世界科學技術-中醫(yī)藥現代化》、《南京中醫(yī)藥大學學報》、《中醫(yī)雜志》、《中國實驗方劑學雜志》、《中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志》、《時珍國醫(yī)國藥》、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》、《Journal of Chinese Traditional Medicine》為目標期刊，以電子檢索結合手工檢索的形式進行檢索包括中國期刊全文數據庫、重慶維普中文科技期刊數據庫、中國知網數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫網絡版、萬方數據庫和中國中醫(yī)藥期刊文獻數據庫在內的國內各大中文數據庫，交叉檢索以防漏檢或誤檢。全部數據庫的檢索時間從2011年1月1日至2015年12月31日。

1.1.2 檢索策略及步驟

在中國期刊全文數據庫（CJFD）、重慶維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫網絡版（CBM）、萬方數據庫（Wan Fang Data）和中國中醫(yī)藥期刊文獻數據庫（TCM）中檢索，檢索范圍包括期刊，限定詞分別為全文、主題、關鍵詞，檢索詞為：“期刊名稱（#1）”“卒中（#2）”“缺血性卒中（#3）”“出血性卒中（#4）”“腦梗塞（#5）”“腦梗死（#6）”“腔隙性腦梗死（#7）”“蛛網膜下腔出血（#8）”“中風（#9）”“腦出血（#10）”“中藥（#11）”“治療（#12）”“臨床研究（#13）”，作為主題詞進行“#1 And(#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10)And#11 And(#12 or#13)”的主題詞和自由詞的計算機檢索；以手工檢索的形式檢索了新疆醫(yī)科大學圖書館書庫及新疆自治區(qū)中醫(yī)院圖書館提供的相應紙質期刊，文獻檢索語種不限。交叉檢索以防漏檢或誤檢。文獻檢索后下載到NoteExpress2.8軟件進行管理并行進一步篩選，刪除不符合納入標準的文獻。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型

納入的文獻類型均為系統綜述/Meta分析、隨機對照試驗、半隨機對照試驗、同期非隨機對照試驗、回顧性研究。

1.2.2 研究對象

診斷為腦卒中病人（無論出血性或缺血性），病情處于急性期或恢復期均可；年齡、性別不限。

1.2.3 干預措施

實驗組：應用中藥治療腦卒中，無論是否聯合其他方法，包括中藥湯劑、中成藥或中醫(yī)聯合治療；對照組：除外中藥治療的其他治療方法（接受安慰劑或西醫(yī)治療）。

1.3 排除標準

含有以下情況的予以排除：①病例報告；②病例系列；③觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、會議摘要等；④重復發(fā)表文獻或有雷同文獻。

1.4 文獻報告質量的評價

研究人員在評價前均接受了CONSORT 2010聲明及SPIRIT2013聲明的培訓，充分理解系統評價的概念、方法學和文獻檢索等。由2位研究員依照納入與排除標準篩選文獻，按照2001牛津循證醫(yī)學中心臨床證據水平分級進行證據分級評價，獨立評價完成后，進行交叉核對，對有分歧者通過討論或者第三者協調最終達成共識。最后分別計算各證據等級文章數目、百分比。

表1 各數據庫檢索式及初檢結果

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

1.5 統計分析方法

采用Microsoft Excel 2003建立數據庫，進行數據錄入，分別計算各證據等級文章、干預措施使用中藥文章數目、百分比。對兩名評閱者的評價結果采用SPSS 18.0統計軟件進行Kappa檢驗行可靠性評價。

2 結果

2.1 文獻檢出情況

在數據庫中檢索各大數據庫從2011年1月1日至2015年12月31日所有中藥治療腦卒中的文獻，共檢索出211篇文獻，經手工檢索補充15篇，經初步閱讀剔除綜述、個人臨床經驗、理論探討、實驗研究、重復發(fā)表等文獻，逐篇閱讀全文后，排除不符合標準的文獻，最終共納入33篇文獻為本次研究的對象（具體見表1及圖1）。

2.2 納入文獻基本特征

對所納入的33篇文獻的來源期刊、疾病類型進行初步統計分析，具體情況見表2。

經過統計分析可以得出，所納入期刊文章最多的前6個雜志分別是《中藥藥理與臨床》24%（8篇）、《中醫(yī)雜志》15%（5篇）、《中國實驗方劑學雜志》12%（4篇）、《中國中西醫(yī)結合雜志》9%（3篇）、《北京中醫(yī)藥大學 學 報》9%（3篇）、《CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE》9%（3篇）。具體見圖2。

2.3 納入文獻中干預措施使用中藥情況

對所有納入文獻中干預措施使用中藥類型進行統計分析，其中使用補陽還五湯加減的文章有7篇，使用益氣活血類中藥的文章有5篇，使用涼血通瘀方的文章有7篇。具體見圖3。

表2 納入文獻期刊的一般情況

2.4 納入文獻的證據等級構成

本研究選取2001牛津循證醫(yī)學中心臨床證據水平分級中治療(有效/有用/有害)對所納入文獻經行分析評價。具體見表3。

經分析可以得出，其中Ⅰ類證據占9%，包括Ⅰa類（同質性*RCT的系統綜述）證據占6%，Ⅰb類（單一的RCT(可信區(qū)間較窄)）證據占3%；Ⅱb類（單一的隊列研究(包括低質量的 RCT，例:隨訪率＜80%)）證據占36.4%，Ⅲb類單獨的病例對照研究證據占51.6%，Ⅳ類病例系列(和低質量的隊列和病例對照研究)證據占3%。各證據分布情況見圖4。

3 結論

本研究基于2001牛津證據等級分級發(fā)現目前中藥治療腦卒中臨床研究證據主要集中在Ⅱb類（單一的隊列研究(包括低質量的RCT)）、Ⅲb類（單獨的病例對照研究證據），少部分集中在Ⅰa類（同質性*RCT的系統綜述）、Ⅰb類（單一的RCT(可信區(qū)間較窄)）證據等級級別不高，在臨床應用證據時需謹慎。因此，在今后的研究中，應該在中醫(yī)藥臨床方案設計、隨機化及盲法的使用、隨訪、研究結局的報告等方面更加規(guī)范化，只有這樣，才能提供高級別、高質量的證據，也只有這樣，中醫(yī)藥才能夠實現現代化，面向世界，從而與國際接軌。

圖2 納入文獻中各雜志期刊分布情況

圖3 納入文獻中干預措施使用中藥類型情況

表3 應用2001牛津循證醫(yī)學中心臨床證據水平分級統計文獻頻數及構成比

圖4 中藥治療腦卒中2001牛津證據分布情況

研究發(fā)現，治療腦卒中使用頻率最高的是益氣活血類方和涼血通瘀類方，二者均體現了活血化瘀的治療法則。所以無論是腦脈痹阻的腦梗死，還是血溢腦脈的腦出血，血瘀經脈始終是各型中風病的主要病機，故活血化瘀的中醫(yī)臨床辨治法則應始終貫穿在腦卒中治療過程中。