數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的臨床研究

張彥升 于蘭 王娟 趙世俊 時炳正 梁亮

[摘要]目的：探究數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的可行性。方法：選擇2016年1月-2017年11月筆者科室收治的64例接受過唇裂、腭裂修復的單側完全性牙槽嵴裂患者，分別接受數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植和傳統的泥沙狀骨移植修復牙槽嵴裂，對比兩組患者的臨床效果。結果：術后6個月時，研究組的植骨成活率為93.75%，而對照組僅為87.5%，差異不具有統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后的骨剩余量呈現逐漸減少的趨勢，且術后1個月、3個月、6個月時，研究組的骨吸收量均明顯低于對照組，具有統計學差異（P<0.05）。結論：對于牙槽嵴裂的治療，相比傳統的治療方法，使用數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療可顯著減少骨量的吸收，提高植骨的成活，為后續的牙列正畸或種植義齒打下良好的基礎，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]數字化外科技術；塊狀骨移植；泥沙狀骨移植；牙槽嵴裂；植骨成活率

[中圖分類號]R782.2+4 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0084-04

Clinical Study on Massive Bone Graft in the Treatment of Alveolar Cleft by Digital Surgical Technique

ZHANG Yan-sheng，YU Lan，WANG Juan，ZHAO Shi-jun，SHI Bing-zheng，LIANG Liang

（Department of Stomatology， Cangzhou People's Hospital， Cangzhou 061000， Hebei，China）

Abstract： Objective To explore feasibility study of massive bone graft in the treatment of alveolar cleft by digital surgical technique. Methods The hospital selected 64 patients with unilateral complete cleft alveolar cleft who underwent cleft lip and palate repair from January 2016 to November 2017 . Digital bone grafting and traditional bone grafting were used to repair alveolar cleft， relatively. The clinical effects of the two groups were compared. Results At 6 months after operation， the survival rate of bone graft in the study group was 93.75%， while that in the control group was only 87.5%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The bone surplus of the two groups showed a tendency to decrease gradually， and the amount of bone absorption in the study group was significantly lower than that of the control group in January， March after operation and June after the operation， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For the treatment of alveolar cleft， compared with the traditional treatment method， the use of digital surgery assisted lump bone transplantation can significantly reduce the absorption of bone mass， which is beneficial to the survival of bone graft， and lay a good foundation for subsequent dentition orthodontic or implant denture， which is worthy of the use.

Key words： digital surgical technique； massive bone graft； sand bone graft； alveolar cleft； bone graft survival rate

牙槽嵴裂屬于常見的先天性畸形疾病，在我國的發生率約為1.7‰，由于牙槽嵴骨的缺損，導致牙弓失去完整性，從而導致在裂隙處牙齒難以萌出，在缺損處牙齒會發生異位萌出，常合并出現鼻瘺、鼻翼塌陷畸形等[1-2]。牙槽嵴裂的治療必須依靠手術方法矯正，經過多年的臨床探索，治療方式已從早期簡單的關閉唇牙槽嵴裂隙，發展到正規的序貫治療，即包括正畸手術、修復矯形、修復牙槽骨缺損、正頜手術治療、耳鼻喉科聯合治療及語音訓練聯同心理治療等綜合治療方法，可顯著提高患者的手術效果及遠期預后，已廣泛應用于臨床[3]。序貫治療中牙槽嵴裂植骨術是最為重要的環節，可在恢復牙弓完整性的基礎上，提高上頜骨的穩定性，從而對于后續牙列正畸、種植義齒、鼻翼矯形等治療提供解剖結構上的支持。傳統的牙槽嵴裂植骨術通過取髂前上嵴的松質骨剪碎成泥沙狀再行移植填補裂隙，雖取得了一定的治療效果，但是通過遠期跟蹤隨訪發現其植骨效果并不理想，一方面植骨成活率有待提高，另一方面相當一部分植骨成活的病例后期骨吸收過多，均需要行二次植骨術，所以臨床上開始不斷探索新的治療手段[4-5]。有文獻報道[6-7]，利用新型數字化外科技術可有助于利用重塑的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂，有助于提高植骨的成活。故筆者科室選擇2016年1月-2017年11月收治的64例接受過唇裂、腭裂修復的單側完全性牙槽嵴裂患者作為研究對象，探究數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂的臨床研究，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇64例接受過唇裂、腭裂修復的單側完全性牙槽嵴裂患者為研究對象。入選標準：①無其他頜面部疾病、手術史，男女不限，左右側不限，年齡8歲以上；②患側上頜尖牙已萌出或牙囊未與裂隙相通；③告知所有患者本次研究目的，并獲得患者及家屬的知情同意。按照隨機數表法將患者分為對照組（n=32）及研究組（n=32），對照組使用傳統的髂骨松質骨處理成泥沙狀移植治療，研究組使用數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療。收集所有患者的一般臨床資料，發現兩組患者的年齡、性別、牙槽嵴裂部位均無明顯統計學差異（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法：兩組患者術前行CBCT檢查，明確骨缺損大小，均在氣管插管全麻的條件下實施手術。

1.2.1 對照組：使用傳統的髂骨松質骨處理成泥沙狀移植治療，在距髂前上嵴約3～4cm處，沿皮紋方向，做約5cm的切口，暴露松質骨。將塊狀松質骨用小彎骨鑿挖出，并使用專用骨磨將其磨成細沙狀，填入裂隙處預備好的植骨床內，逐層壓實，最后將唇頰黏骨膜瓣充分松解，嚴密縫合勿使植骨外露。

1.2.2 研究組：使用數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療，將術前的上頜骨CBCT數據提供給醫療模型3D打印公司打印成個性化的上頜骨模型，打印范圍為眶腔水平中線至上頜牙咬合面之間的上頜骨，可以直觀、精確地顯示骨缺損的形態及范圍（見圖1），在此模型上制作缺損區模板。術中截取髂骨骨塊，再以制成的模板為指導，修整出與骨缺損形態一致的塊狀骨移植于牙槽嵴骨缺損區，植骨塊以微型鈦板、鈦釘行堅固內固定，骨縫隙處填入修整骨塊時剩余的骨渣。

術后6個月行CBCT檢查，植骨愈合后手術取出內固定物（見圖2）。

1.3 觀察指標：①術后6個月時，記錄兩組的植骨成活率；②術后1周、1個月、3個月、6個月時，分別行CBCT檢查，統計各階段的骨剩余量，并計算術后1個月、3個月、6個月時的骨吸收量（骨吸收量=術后1周骨剩余量-術后某個階段的骨剩余量）。

1.4 統計學分析：本研究所得數據均采用SPSS17.0進行統計學分析。對計量資料采用t檢驗，對計數資料采用卡方檢驗。P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后植骨成活率比較：術后6個月時，研究組的植骨成活率為93.75%，而對照組僅為87.5%，差異不具有統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者的植骨成骨情況分析：從表3、4及圖3可以看出，兩組患者術后的骨剩余量呈現逐漸減少趨勢，且術后1個月、3個月、6個月時，研究組的骨剩余量、骨吸收量均明顯優于對照組，具有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

對于牙槽嵴裂的治療，早期主要通過外科手術直接關閉為主，然后再通過修復面部結構及功能達到治療目的。但有文獻報道稱，發現牙槽嵴裂的患者多為正在發育的小兒，此類手術會嚴重影響上頜骨的發育。故不斷有專家學者提出，通過多學科聯合治療的方法，修復醫生與正畸醫生共同完成牙槽嵴裂的治療，有助于疾病的遠期預后，并顯著提高治療滿意度[8-9]。

牙槽嵴裂的患者行植骨手術治療既可恢復牙弓的完整性，還能夠在此基礎上行牙列正畸、種植義齒、鼻翼矯形等治療。行植骨手術時，對于年齡的選擇，有不少的爭議，但目前較公認的最佳年齡被定義為8～14歲，主要考慮此階段患兒的上頜尖牙牙根雖已形成三分之二，但骨質覆蓋牙冠，有利于植骨的開展[10-11]。在本次研究中，筆者醫院選擇2016年1月-2017年11月收治的64例接受過唇裂、腭裂修復的單側完全性牙槽嵴裂患者作為研究對象，年齡平均為12.1歲，符合此項條件。將髂骨松質骨處理成“泥沙狀”移植于牙槽嵴裂隙內是目前國內外流行的修復牙槽嵴裂的手術方法，但從相關的文獻報道和筆者科室大量的臨床實踐中發現該術式有明顯的不足之處：泥沙狀的松質骨只能堆積在制備好的植骨床內，受周圍軟組織壓迫變形，難以在鼻底塑形到位，且后期吸收多，很難在各維度上形成足夠的骨量，無法滿足義齒種植、牙齒正畸、鼻畸形矯正的臨床需要，遠期治療效果尚不理想[12-14]。此次研究中可以看出術后骨剩余量明顯降低，且術后1周與術后6個月時相比，骨吸收量高達（0.87±0.16）cm3。為進一步提高牙槽嵴裂的臨床修復效果，本課題擬探索出一種較傳統術式臨床效果更好的修復牙槽嵴裂的手術方法[15]。

曾經有報道應用塊狀骨移植來修復牙槽嵴裂。理論上，塊狀骨移植后吸收較“骨泥”吸收少，但臨床中的實際應用發現并非如此，塊狀骨移植成活率不及“骨泥”移植[16]。推測其原因，主要是因為牙槽嵴裂隙形態不規則，術中骨塊塑形困難，無法修整出與裂隙形態吻合的一個整體骨塊，只能以多個小骨塊填滿裂隙，無法行堅固內固定，影響了植骨的成活率，因此，塊狀植骨移植修復牙槽嵴裂的方法未能在臨床中普及。受到近年來種植外科骨增量技術成功經驗的啟發，在可靠固定的前提下，頜骨上較小的塊狀植骨易于成活，且吸收量很少。我們想到了用相似的方法修復牙槽嵴裂以減少骨吸收，提高修復效果。如此改進能否成功的關鍵之一是能否獲得與牙槽嵴裂隙形態一致的骨塊，這在數字化外科技術出現之前是幾乎無法實現的，但近年來發展起來的數字化外科技術配合3D 打印技術使得這個要求有可能得以實現。在本次研究中，使用數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂，骨剩余量明顯較傳統手術增多，且術后1周與術后6個月時相比，骨吸收量降至（0.40±0.12）cm3。從結果來看，數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療牙槽嵴裂具有很明顯的優勢，盡管兩種術式的植骨成活率不具有統計學上的差異，但數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植將植骨成活率從87.5%提高至93.75%，具有一定使用價值，在后續研究中，可適當增加病例數，將觀察期再次延長，探究植骨成活率是否有明顯的增加。數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療的手術過程中要注意以下三點[17]：①植骨塊必須被軟組織完全覆蓋，如骨塊暴露則可能發生感染、壞死。這一點與傳統術式相同，只是骨塊表面覆蓋的軟組織可以有一定的張力，不必如移植“骨泥”那樣表面軟組織完全無張力；②使植骨床與植骨塊為松質骨相接觸，提高植骨成活率。術前制作模板時需要考慮裂隙兩側骨皮質的厚度；③植骨塊必須穩固固定，骨塊一旦發生松動，則必然導致壞死、排出，無法愈合。而分析本次失敗的4例患者，原因為2例因內固定鈦釘松動導致植骨塊松動而移位、排出。2例因表面黏膜裂開、壞死，導致植骨塊暴露，從而造成骨縫處感染、骨塊壞死。

綜上所述，對于牙槽嵴裂的治療，使用數字化外科技術輔助下的塊狀骨移植治療，可以顯著減少移植骨量的吸收，提高植骨的成活，為后續的牙列正畸、種植義齒打下良好的基礎，也為臨床上廣泛開展提供豐富的理論依據，值得推廣使用。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-07-20

編輯/李陽利