兒童OSAHS的正畸治療及美學效果

朱麗莎 孫世怡 包佳佳 李彪 任利玲

[摘要]兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指在睡眠過程中反復出現打鼾、憋氣、呼吸暫停從而引起低氧血癥和高碳酸血癥的綜合征，臨床表現為呼吸困難、張口呼吸、白天多動或嗜睡、下頜后縮和唇肌無力等，對患兒的生長發育、認知、聽力以及心肺功能等都造成了一定危害。近年來，隨著該類患兒數量的增加，兒童OSAHS引起了耳鼻喉、口腔科、呼吸科等多學科的重視。而正畸治療不僅可以改善呼吸，還可以改善患者面型，達到一定的美學效果。因此，通過對兒童OSAHS的發病機制及正畸治療進行綜述，以提高公眾對兒童OSAHS的認識，并為正畸治療兒童OSAHS提供一定的指導。

[關鍵詞]兒童OSAHS；正畸治療；氣道阻塞；錯牙合畸形；美學效果

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0155-03

Orthodontic Therapy for Chirdren with OSAHS and the Aesthetic Effect

ZHU Li-sha1， SUN Shi-yi2， BAO Jia-jia3，LI Biao1， REN Li-ling4

（1. Stomatology College of Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China； 2. The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu， China；3.Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan ，China；4. Department of Orthodontic， Hospital of Stomatology Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrom （OSAHS） refers to the repeated snoring ，Suffocating， and apnea during sleep， which leads to hypoxemia and hypercapnia syndrome. Clinical manifestations of children with OSAHS include difficulty breathing， mouth breathing， hyperactivity or sleepiness during the day ， mandibular retractionandand lip muscle weakness. These phenomenons are harmful to the growth， cognition， hearing and cardiopulmonary function of the children. In recent years， with the increase of the number of children with OSAHS， OSAHS has attracted the attention of many subjects such as otolaryngology， oral cavity and respiratory department.Whats more ，the orthodontic treatment can not only improve the breathing， but also the appearance ，in order to achieve the beauty. Therefore， this article reviewed the pathogenesis of childrens OSAHS and orthodontictreatment ，which raise the public awareness for the childrens OSAHS and provide some guidance for orthodontic treatment.

Key words： paediatric obstructive sleep apnoea syndrome； orthodontic therapy； airway obstruction； malocclusion； aesthetic effect

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome ， OSAHS）是在睡眠過程中頻繁出現上氣道阻塞，擾亂睡眠過程中的正常通氣和睡眠結構而引起病理生理變化的一類疾病。主要表現為夜間打鼾、憋氣、呼吸暫停、張口呼吸以及性格行為異常。嚴重時會導致患兒顱面畸形、生長發育遲緩，甚至對心肺系統等造成不可逆的損害[1]。兒童OSAHS的治療方法主要包括外科手術，持續正壓通氣（continuous posi-tive airway pressure，CPAP）和正畸治療，其中正畸治療比其它兩種方法更具優勢，美國睡眠醫學研究會曾提出口腔矯治器能治療輕中度OSAHS和不能耐受CPAP的重度OSAHS[1]。本文就兒童OSAHS的發病機制及正畸治療進行綜述，以期為臨床進行兒童OSAHS的治療提供一定的指導。

1 兒童OSAHS的發病機制

兒童OSAHS的發病機制與成人有所不同，Tapia[2]等指出，成人OSAHS多是由軟腭以及懸雍垂松弛、肥大引起，阻塞平面主要在舌咽部。而兒童OSAHS產生的主要原因是扁桃體/腺樣體肥大導致患兒氣道狹窄。國外學者[3]通過對上氣道進行計算機斷層掃描分析得出兒童氣道的阻塞平面是在腺樣體所在的鼻咽至腭咽區域。對于OSAHS患兒，除了扁桃體和腺樣體肥大外，上氣道狹窄、舌根后置及松弛也會造成上氣道阻塞，引起打鼾、呼吸暫停等癥狀。有研究表明[4]，OSAHS與舌骨位置以及氣道形狀與大小有關。低角型患兒更不易出現OSAHS的癥狀，因為低角型患兒前面高較小，下頜向前發育。在下頜舌骨肌作用下，下頜骨牽拉上氣道，從而使得上氣道的舌咽、口咽段矢狀徑增大。另外，顱面發育異常，神經肌肉功能異常或運動失調以及一些影響頜骨發育的先天畸形或遺傳綜合征也有可能導致兒童OSAHS的發生。

2 兒童OSAHS的正畸學治療

在臨床中，OSAHS與錯牙合畸形的發生密切相關，可以導致Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合及開牙合的形成，并對患兒的面型造成一定影響。OSAHS患兒的顱頜面結構可以出現矢狀向和垂直向的異常。矢狀方向的異常，主要表現為上頜骨發育過度，或/和下頜骨發育不足[5]，形成Ⅱ類錯牙合；也有部分患兒因下頜前伸代償氣道狹窄，出現下頜骨發育過度，表現為Ⅲ類錯牙合；垂直方向的異常主要表現為上頜后部齒槽骨發育過度，或/和下頜后部齒槽骨發育過度，形成開牙合畸形。此外，長期張口呼吸會影響面部骨骼生長發育，引起上頜變長、下頜后縮、腭蓋高拱、牙列不齊、頦部后縮、舌骨位置低、唇厚等骨骼和面型特征，即“腺樣體面容”[6]。因此，正畸治療不僅可以解決患兒上氣道阻塞問題，還可以改善患兒的錯牙合畸形及面型。目前，臨床上對于兒童OSAHS的治療主要有外科治療、CPAP及正畸治療。外科治療中應用最廣泛的是扁桃體/腺樣體摘除術，該術式能解除上氣道的狹窄和（或）降低上氣道軟組織的塌陷性。然而該術式有一定局限性，有研究表明[7]單純的扁桃體/腺樣體摘除術有時并不能完全解除兒童呼吸困難，有一些患兒術后并未有癥狀的改善，還有部分兒童會在青春期復發。同時，有些咽淋巴環增生不明顯的患兒，并不適合手術治療。CPAP也是治療兒童OSAHS的有效方法，能顯著緩解患兒呼吸困難。但笨重的體積、較高的花費及兒童依從性較差限制了它的使用。另外，有報道[8]稱長期進行CPAP治療可能會導致患兒面部骨結構畸形。因此，對于無手術適應證、難治性OSAHS以及無法接受CPAP的患兒，正畸治療有可能是唯一可嘗試的手段。

對OSAHS兒童來說，除了解決其睡眠和呼吸問題，面型改善也是關鍵。一般來說，用于兒童OSAHS的正畸治療大致可分為兩大類：各類口腔矯治器及正牙合手術。正畸治療不僅牽拉上氣道，使上氣道的舌咽、口咽段矢狀徑增大，解決患兒上氣道阻塞問題。并且對于佩戴矯治器的患兒，該治療無創傷，家長及孩子的接受度較高。最重要的是，佩戴矯治器可以有效矯正各類錯牙合畸形，刺激骨骼發育，使得骨性和牙性關系協調，從而改善面型。而正牙合手術則可以在解除OSAHS患兒氣道解剖異常的同時，較快速地改變面部側貌，達到一定的美學效果，有利于患兒的身心健康。

2.1 口腔矯治器（oralappliances，OA）：OA是氣道狹窄以及舌根后置、松弛導致上氣道阻塞的輕、中度OSAHS患兒的有效治療方法。它通過改變下頜的位置，牽舌前移，使軟腭抬高，擴大或穩定上氣道，使腭咽到喉咽全程發生三維方向的變化。此外，OA可以改善上氣道附近軟組織形態、位置及肌肉功能，減少會厭及腭咽水平的氣道梗阻等，有利于改善睡眠時的呼吸紊亂[9]。治療兒童OSAHS的OA大致分為四大類：下頜前移器、上頜快速擴弓、軟腭上抬器和舌前伸器。

2.1.1 下頜前移器（Mandibualar advance mentdevice， MAD）：目前，MAD已成為一種較為有效的治療方法，因其無明顯的不良反應，受到臨床醫師和患者的歡迎。MAD的作用機制是前伸下頜骨，從而改善上下頜間關系，同時使舌骨向前上移位，使上氣道舌后和腭后間隙增加，導致上氣道橫向擴張，腭咽和舌咽氣道明顯擴張。MAD可分為固定式和可調式，其中固定式包括ActivatorⅠ型矯治器、改良Twin-block矯治器、Bionator矯治器、磁力矯治器等。可調式有Herbst矯治器、Jasper Jumper矯治器、KlearwayTM矯治器、Thornton可調式定位器等類型。固定式下頜前移器將上下頜作為一整體前導下頜，而可調式下頜前伸類口腔矯治器是將上下頜分體設計，通過牽引桿或螺旋開大器等連接，并可提供一定范圍的下頜前伸量，下頜前伸量每次為4～6mm，最多不超過8mm，可根據患兒自身癥狀及主觀舒適度調整下頜前伸量。兩者相比，可調式下頜前移器下頜定位微調精確，并且有一定程度的開閉及左右側運動，可避免盲目地前伸下頜甚至治療失敗。Banhiran等[10]通過可調式熱塑性下頜前移器對64名OSAHS患者進行治療，結果顯示患者治療后的AHI降低，睡眠呼吸暫停的情況得到明顯改善。此外，一項Mintz SS等[1]進行的為期14年的回顧性研究中，學者們對510名OSAHS患者進行治療前、后的睡眠研究，結果表明使用個性化的可調式MAD治療中度和重度OSAHS患者的成功率達80%。因此，可調式前移器在治療兒童OSAHS方面的應用更加廣泛。

2.1.2 上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）：一些腭部發育不足的OSAHS患兒，可采用各種慢速或快速的擴弓器進行腭部擴張，有效改善上氣道通暢從而糾正OSAHS。有學者提出[12]，對于上頜腭中縫尚未完全融合的患兒，RME能增加上頜骨寬度，促進上頜骨向前生長，增加鼻底的寬度。曾晶晶等[13]對16名兒童采取hyrax擴張器治療，CBCT測量發現擴弓治療能夠有效地使鼻腔和腭部的骨性氣道改善。Ashok等[14]對8～13歲兒童采取RME，并對擴弓前及擴弓3個月后進行對比，發現所有患兒睡眠效率增加，覺醒指數與氧減指數減小。同時，多項研究[15-17]顯示，對于上呼吸道阻塞而導致的睡眠呼吸暫停及張口呼吸的OSAHS患兒，采取RME與扁桃體/腺樣體切除術協同治療，有助于糾正因上呼吸道阻塞而導致的睡眠呼吸暫停及張口呼吸習慣，并且治療效果穩定。Saimir等[18]通過比較RME治療前后生物標志物水平、睡眠測試數據，咽部面積，上頜牙弓和后前牙寬度，得出RME對治療OSAHS患兒是可行的。James 等[19]提出早期RME治療能夠減少癥狀并改善多導睡眠變量，避免了功能性反咬牙合導致的面部骨骼不對稱性發展和晚期口頜系統的功能和結構障礙。但RME對患兒氣道改變的長期穩定性是有限且局限的，應當進行進一步的研究。

2.1.3 軟腭上抬器和舌前伸器：軟腭上抬器的作用原理是設計有伸向軟腭的托墊，抬高并拉緊軟腭， 減小軟腭的震蕩， 加大軟腭與舌背之間的空間， 使其不易產生鼾聲。軟腭上抬器直接作用于軟腭，用于懸雍垂過長的患兒，但常引起患兒惡心不適，需要一定的適應期。舌牽引器主要是對舌進行直接牽引，間接前移下頜，從而起到擴寬上氣道的作用。舌牽引器可應用于舌體肥大，下頜前伸受限的OSAHS患兒。Linna等[20]對9名患兒進行3個月雙側拉桿式矯治器治療，并分別對治療后的上呼吸道和舌骨位置進行CT掃描和三維重建，結果顯示雙側拉桿式矯治器治療OSAHS的有效率為88.9%。但由于患兒對舌牽引器的耐受性不好，配合度差，故適用的范圍較小。因此，這兩種矯治器在臨床中較少使用。

2.2 正頜手術：對于一些嚴重顱面部畸形及下頜發育不足導致呼吸困難的OSAHS患兒，口腔矯治器不能取得良好的療效，因此引入了正頜手術，如牽張成骨術，它通過激發機體組織再生的潛力延長下頜骨，從而改善上氣道恢復其通氣功能，解除呼吸受限并改善面型。Hiroshi Tomonari[21]等對患有小頜畸形的患兒采取下頜骨牽張成骨術聯合滑動頦成形術進行正畸治療并推下頜骨向前，有效地改善了牙頜面畸形和呼吸功能受損。

綜上所述，兒童OSAHS是一種涉及多學科交叉治療的疾病，應根據每位患兒的實際狀況制訂個性化的治療方案，以達到更好的療效。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-06-10

編輯/李陽利