瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果

周為軍 馬濤 余萍

[摘要]目的：探討瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果。方法：選取2016年3月-2017年3月筆者醫院收治的手部燒傷后瘢痕畸形患兒66例，應用隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組僅采用瘢痕畸形修復治療，觀察組采用瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療，比較兩組患兒的手部功能恢復效果、心理狀態、不良反應發生情況及外觀恢復滿意度。結果：觀察組手部功能恢復優良率為90.91%顯著高于對照組的57.58%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組心理狀態各項指標評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率為6.06%顯著低于對照組的27.27%，且觀察組手部外觀滿意度為93.94%顯著高于對照組的72.73%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療小兒手部燒傷后瘢痕畸形治療效果顯著，可使手部功能得到有效恢復，改善患兒心理狀態，降低不良反應發生率，改善患兒手部外觀，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]瘢痕畸形；早期系統康復訓練；心理健康狀態；不良反應

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0062-04

Clinical Effect of Scar Deformity Repair Combined with Early Systemic Rehabilitation Training for Scar Deformity after Hand Burn in Children

ZHOU Wei-jun，MA Tao，YU Ping

（Department of Plastic Surgery，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of scar deformity repair combined with early systemic rehabilitation training for scar deformity after hand burn in children. Methods 66 cases of children with scar deformity after hand burn treated in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table. The control group was treated with scar deformity repair only， the observation group was treated with scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training. The recovery of hand function， mental state， adverse reactions and satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that in the control group（57.58%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of mental state in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.06%， which was significantly lower than that in the control group（27.27%， P<0.05）. And the appearance satisfaction of the observation group was 93.94%， which was significantly higher than that of the control group（72.73%， P<0.05）. Conclusion Scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training has obvious therapeutic effect on the scar deformity of children after hand burn， can promote the effective recovery of the hand function， and improve the mental state of the children， reduce the incidence rate of adverse reactions in the treatment process， improve the appearance of the children's hands. It is worthy of clinical application.

Key words： scar deformity； early systematic rehabilitation training； mental health statue； adverse reaction

手為人體主要運動器官，往往因意外情況造成手部損傷，其中手部燒傷為臨床常見燒傷部位，尤其是小兒好動，容易被火或熱液燒傷。燒傷后創面初步愈合后會導致瘢痕畸形，不僅導致患兒出現感染、流血、化膿等并發癥，還可嚴重限制患兒手部活動功能，不利于患兒進行日常活動，降低患兒生活質量[1]。因此，為防止瘢痕畸形導致患兒手部功能逐步喪失，需及時對患兒創面處理，減少感染、出血等不良反應發生，預防皮膚組織壞死，使患兒手部功能快速恢復，便于日常活動[2-3]。本研究觀察瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療小兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年3月-2017年3月筆者醫院收治的手部燒傷后瘢痕畸形患兒66例。納入標準：①因手部燒傷造成瘢痕畸形患兒；②需行瘢痕畸形修復手術，無手術禁忌證患兒；③治療依從性良好患兒；④經本院倫理委員會批準，患兒或其家屬均知情同意。排除標準：①合并重要器官嚴重損害或患其他嚴重疾病患兒；②因電燒傷引起手部肌肉、骨骼、肌腱等重度損害患兒；③病歷資料不完整以及未能完整治療患兒；④精神病以及言語功能障礙患兒。應用隨機數字表法將所有患兒分為對照組和觀察組，每組33例。對照組：男18例，女15例；年齡1～5歲，平均（2.12±0.03）歲；病程4～20個月，平均（8.67±0.92）個月；單手燒傷患兒25例，雙手燒傷患兒8例；燒傷原因：電燒傷5例，火燒傷11例，熱水燙傷17例；燒傷部位：手指燒傷9例，手背燒傷13例，虎口燒傷4例，指蹼7例；其中輕度畸形23例，中度畸形7例，重度畸形3例。觀察組：男20例，女13例；年齡1～6歲，平均（2.34±0.02）歲；病程4～17個月，平均（8.67±0.92）個月；單手燒傷患兒23例，雙手燒傷患兒10例；燒傷原因：電燒傷7例，火燒傷10例，熱水燙傷16例；燒傷部位：手指燒傷11例，手背燒傷10例，虎口燒傷6例，指蹼6例；其中輕度畸形25例，中度畸形6例，重度畸形2例。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患兒進行瘢痕畸形修復手術前，醫師應當對患兒手部瘢痕畸形進行病癥分析并制定適當的手術方案。

1.2.1 對照組：僅進行瘢痕畸形修復手術，首先對患兒進行全身麻醉，并做好手部消毒工作，隨后在瘢痕張力較大部位切開皮膚到淺表筋膜層，去除瘢痕，在手術過程中避免對患兒手部神經以及血管造成損傷。瘢痕切除后進行軟組織松解，并對手部畸形部位進行關節矯正，手法輕緩，使用大小適當的克氏針進行手部刺入并固定。最后對患兒進行植皮或局部皮瓣轉移修復，對于表現為直線形瘢痕畸形患兒可采用Z形縫合技術，對于手背部位燒傷患兒可采用松懈植皮治療，其他根據患兒實際瘢痕形狀設置M形、V-Y形進行植皮手術。植皮結束后對皮膚進行消毒并加壓包扎，并注意軟組織是否出現外漏，若出現外漏應當使用皮片進行縫合治療。手術結束后，隨時觀察患兒手部愈合情況，并做好術后常規護理措施，講解基礎病理知識，做好日常創口損傷以及抗感染等措施。

1.2.2 觀察組：行瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療。瘢痕畸形修復手術操作方法同對照組，在手術結束后醫護人員依據患兒手部恢復情況制定科學的早期系統康復訓練方案。①手部功能鍛煉：醫師設計有趣游戲鼓勵患兒進行抓筆、握球、手持兩物在掌內轉動等手指主動鍛煉。此外，還可以指導家長幫助患兒按摩、拉伸、彎曲等被動鍛煉；②對各部位進行功能鍛煉：拇指：醫師協助患兒將拇指接觸掌心，并對其他指尖進行接觸，該活動每天鍛煉10次，最終達到患兒無他人協助可完成為止。還可以幫助患兒進行拇指掌指關節屈伸運動以及拇指指間關節屈伸運動。掌指關節：醫師鼓勵患兒進行手指伸直運動，并盡力將五指進行外伸內收運動，直至主動將掌指關節彎曲90°。指間關節：將示指墊放置于患兒近端指間關節掌側，并使用拇指輕輕按壓患兒遠端指間關節背側，隨后繼續屈伸運動。腕關節：指導患兒五指張開并交錯握手掌，10遍/次，根據實際情況進行多次鍛煉；③溫水治療：當手部全面愈合后，拆除繃帶后可將手指置入約37℃的溫水中，并幫助患兒利用水浮力進行輕微功能性活動，減輕患兒疼痛，10min/次，2次/d；④日常生活鍛煉：對于單手燒傷患兒，應鼓勵患兒以患手為主進行刷牙、洗臉等日常活動，對于雙手燒傷患兒，應以恢復較差患手為主，不斷運動手部各個關節，并提高自理能力。所有患兒均接受治療1個月。

1.3 觀察指標：①對所有患兒隨訪6個月，比較兩組患兒6個月后手部功能恢復優良率。評價手部功能恢復程度標準采用關節活動度評測標準[4]，主要內容為捏、握、鉤三種手功能，拇指屈伸、外展、旋轉、內收的運動學概要，活動范圍測量14個指骨，5個掌骨，8個腕骨解剖，并分為優、良、可、差四個等級。優良率=（優+良）例數/總例數×100%；②比較兩組患兒經治療后的心理狀態評分。采用癥狀自評量表SCL-90[5]，該表在醫師的指導下，由患兒或家屬進行填寫。該表可分為強迫癥狀，軀體化，人際關系敏感，抑郁，焦慮，敵對，恐怖，偏執以及精神病性等單項因子，各項評分分值越低表示患兒心理健康狀況越好；③比較兩組患兒不良反應發生情況，常見不良反應有感染、皮瓣下積血以及皮膚破潰等；④比較6個月后兩組患兒對手部外觀滿意度，分為滿意、一般滿意及不滿意，滿意：患兒手部畸形得到完全矯正，手部外形基本恢復正常；一般：患兒手部畸形得到基本矯正，手部外形大部分恢復正常；不滿意：患兒依然存在畸形，無明顯改善，手部外形甚至與治療前比較更差。滿意度=（滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：應用SPSS 20.0統計軟件分析數據資料。計量資料用（x?±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手部功能恢復優良率比較：觀察組手部功能恢復優良率為90.91%顯著高于對照組的57.58%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒治療前后心理狀態評分比較：兩組患兒治療前心理狀態各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組在強迫癥狀、軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執以及精神病性各項評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒不良反應發生情況比較：觀察組不良反應發生率為6.06%顯著低于對照組的27.27%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 典型病例：某男，4歲，病程5個月，左手因熱水燙傷造成全手拳狀畸形并呈凍結狀，對患兒應用Y-V形縫合技術，將全厚皮移植皮膚缺損處，并進行早期系統康復訓練，患兒手指畸形基本消除，手指功能基本得到恢復，糾正效果良好。見圖1～3。

3 討論

在所有的燒傷事件中，手部為常見燒傷部位，尤其是小兒容易因好奇，易亂活動觸碰違禁物品等原因造成手部燒傷，燒傷程度較輕會造成瘢痕畸形，影響手外觀，而重度燒傷患兒會完全喪失手功能，對患兒的日常生活造成嚴重影響[6]。因此，當兒童手部燒傷時應及時就醫，而臨床治療手部燒傷的目的不僅在于能夠促使手功能正常恢復，還應當修復瘢痕畸形，盡量恢復原來形態。隨著醫療技術不斷發展，瘢痕畸形修復技術逐步應用到臨床治療當中，能夠有效修復小兒手部燒傷后瘢痕畸形，取得一定的治療效果[7-8]。但是僅采用瘢痕畸形修復手術，未進行后期跟進治療，容易導致感染，皮膚破潰，血腫等不良癥狀發生[9]。因此，瘢痕畸形修復手術結合早期系統康復訓練可使手功能逐步恢復正常，改善畸形程度，提高醫師和患兒家屬對治療效果的滿意度，在臨床治療當中得到廣泛的應用。

對手部燒傷后瘢痕畸形患兒采用瘢痕畸形修復手術，醫師應首先對患兒手部瘢痕粘連部位細致觀察，并做好記錄，有利于在手術期間對粘連部位進行準確分離。術中應徹底去除瘢痕性隔層，以預防手部發生攣縮，行植皮修復，避免因肌腱或手部骨骼外漏引起感染，改善恢復效果[10-11]。由此可見，及時對患兒進行瘢痕畸形修復術可以矯正患兒手部畸形，有效修復受傷部位，促進手部微循環，并增加血液供應，促使細胞有絲分裂，使肉芽組織成長，改善患兒臨床癥狀[12]。同時，醫師在進行瘢痕畸形修復的過程當中應當注意植皮張力適中，防止對患兒血管神經造成壓迫，影響手部恢復效果[13]。

由于術后長期包扎，可能會導致患兒活動僵硬，血液流通不暢，因此，為了更好地提高治療效果，加速創面愈合，還應當對患兒進行早期系統康復訓練。首先，醫師根據患兒的年齡大小，手畸形程度以及術后恢復效果進行難度不一的康復運動訓練，循序漸進，防止因皮膚撕裂造成出血感染等嚴重不良反應，更好保持皮下軟組織[14]。患兒在醫師以及家長的幫助下利用橡皮泥、橡皮圈、握力計、捏力計等訓練工具進行手指、手掌曲、伸、內收等主動或被動鍛煉，并加強掌指關節、腕關節等多個關節部位伸展鍛煉，從而促進手部血液循環并保持細胞活力，進而刺激修復細胞增生，恢復創面，降低畸形發生率[15]。此外，還應進行協調性與靈活性訓練，主要內容有粗大運動協調，雙手之間協調，手眼之間協調，精細協調，不僅可以促進雙手之間的協調能力，擴大關節間的活動度，還可以促使四肢之間的協調能力[16]。由于患兒年齡偏小，在治療過程中容易因手部疼痛造成煩躁不安，焦慮抑郁等負性情緒，降低治療的配合度，因此，醫師所設計的早期系統康復訓練活動應當有趣、新穎，能夠提高患兒的興趣，使其更樂于進行手部功能鍛煉。患兒通過這些鍛煉不僅可以有效避免治療過程中再次發生皮膚粘連情況，并防止瘢痕攣縮復發以及關節強直，達到治療效果，還可以改善其心理狀態，使其保持樂觀心態，積極配合治療，從而提高治療效果[17]。

本研究結果顯示，觀察組手部功能恢復優良率、不良反應發生率及手部外觀滿意度均顯著優于對照組，且觀察組心理狀態各項指標評分均顯著低于對照組。可見瘢痕畸形修復結合早期系統康復訓練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形取得了良好的治療效果，可促使手功能更好恢復，并改善患兒治療過程中的抑郁、焦慮、恐怖等不良情緒，降低不良反應發生風險，并提高患兒家屬對手部外觀的滿意度。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-06

編輯/朱婉蓉