以循證醫學為理念的教學模式在進行骨科住院醫師規范化培訓中的應用價值

季甜甜，宗路杰，吳 乾，王晟昊

（蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215000）

循證醫學是1980年由著名的流行病學家David Sackett提出的。此理念的核心思想是在制定醫療方案時將臨床證據、臨床醫師的個人經驗、患者的實際病情及其個人意愿相結合。此理念被廣泛地應用于臨床診斷、治療、科研及教學等各個領域中[2]。進行住院醫師規范化培訓（簡稱住院醫師規培）是我國醫學教育史上的一次變革。進行此培訓的目的是培養具有優良的職業道德、扎實的理論基礎和熟練的臨床技能等，且能對專業內常見病進行獨立、規范的診斷和治療的臨床醫師。住院醫師規培作為對畢業后的醫學生進行再教育的一種制度，其更注重于培養醫學生的臨床思維和實踐能力。此制度可順利實施的關鍵是構建一種有效的臨床教學模式，可使接受培訓者在有限的時間內完成從醫學生向臨床醫師的過渡。骨科是一個實踐性和專業性均較強的專科。本研究主要是探討以循證醫學為理念的教學模式在進行骨科住院醫師規培中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2017年7月至2018年6月在蘇州大學附屬第一醫院骨科進行住院醫師規培的132名學員。將這些學員隨機平均分為對照組和觀察組。兩組學員的性別、年齡、學習基礎、培訓時長等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標準

1）首次進行骨科住院醫師規培。2）其進行骨科住院醫師規培的時長為2～3個月。

1.3 方法

為觀察組學員采用以循證醫學為理念的教學模式進行骨科住院醫師規培，規培方法是：1）提問：規培前1周，將篩選出的病例資料交給將接受規培的學員。帶教老師按照骨科住院醫師規培的大綱并圍繞這些病例中患者的病情為學員預設若干問題，并將問題的難度設為逐題遞增。2）準備：⑴將每6名進行骨科住院醫師規培的學員分為一個小組，并在每小組的學員中推選出一個小組長。每小組學員的帶教老師均由1位主治醫師或主治醫師以上級別的醫師和2位住院醫師組成。⑵接受規培的學員依據患者的病例資料、帶教老師的預設問題及自身感興趣的問題等通過查閱文獻資料進行自主學習，并對這些問題進行系統、深刻地分析。然后，得出可對患者病情進行診斷和治療的臨床依據，并全面地掌握患者所患疾病的發病機制、臨床表現、診斷方法、治療方法及預后等。⑶由小組長對組內成員的結論進行匯總并制成課件上交給帶教老師。3）討論：由小組長陳述患者的病情及解答帶教老師預設的問題。由其他小組成員發表自己對患者病情進行診斷和治療的意見。由帶教老師對接受規培的學員提出的診斷和治療的措施進行合理性、可實施性的指導，并負責調節討論的氛圍及引導討論的進程。由帶教老師在病人面前對如何進行體格檢查及臨床基本操作進行示教及對學員的操作進行逐一指導。4）總結：由帶教老師對各學員查閱文獻和進行討論的情況進行點評和指導。帶教老師需為學員解答其未完成的問題，或將未完成的問題布置成作業后交給學員，讓其在課后自行查找答案。5）由組內的一個學員對本次病例討論的細節進行整理和總結，并記錄成書面材料。每2周至少進行1次教學。為對照組學員采用傳統教學模式進行骨科住院醫師規培，規培方法是：由帶教老師圍繞與骨科患者病情有關的醫學知識進行充分備課后，對學員進行授課。授課內容中的病例資料與觀察組一致，但不要求學員在課前查詢文獻資料和討論病例。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組學員醫學理論知識的考核成績、實踐操作技能的考核成績及其對規培效果的各項評分。1）規培結束前1周，由帶教老師隨機抽取一套骨科病例分析試題并采用閉卷考試的方法對學員進行醫學理論知識的考核。此次考核的主要內容是骨科常見病的診斷和治療、疑難病與常見病的鑒別診斷及危重癥的處理原則等，滿分為50分。2）規培結束前1周，由主治醫師以上級別的非帶教老師對學員進行實踐操作技能的考核。此次考核的主要內容是體格檢查、病例書寫及實踐操作等，滿分為50分。3）使用該院自制的調查問卷讓學員對此次規培的效果進行評分。該調查問卷的內容主要包括學習興趣和自學能力、文獻檢索和閱讀能力、臨床思維能力及整體培訓滿意度四個方面，每個方面的評分均為1～5分，滿分為20分。

1.5 統計學方法

將本次研究中的數據錄入到SPSS23.0統計軟件中進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員醫學理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較

規培后，與對照組學員相比，觀察組學員醫學理論知識的考核成績、實踐操作技能的考核成績均更高，P＜0.05。詳情見表1。

表1 兩組學員醫學理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較（分，）

表1 兩組學員醫學理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較（分，）

項目 觀察組 對照組 t值 P值例數 66 66醫學理論知識的考核成績 45.31±3.7 43.75±3.13 2.615 0.010實踐操作技能的考核成績 39.89±7.13 37.47±6.29 2.072 0.041

2.2 兩組學員對規培效果各項評分的比較

規培后，與對照組學員相比，觀察組學員對規培效果的各項評分均更高，P＜0.05。詳情見表2。

表2 兩組學員對規培效果各項評分的比較（分，）

表2 兩組學員對規培效果各項評分的比較（分，）

項目 觀察組 對照組 t值 P值例數 66 66學習興趣和自學能力的評分 4.52±0.47 4.34±0.32 2.615 0.010文獻檢索和閱讀能力的評分 4.47±0.29 4.14±0.3 6.540 ＜0.0001臨床思維能力的評分 4.39±0.2 4.29±0.27 2.425 0.017整體培訓滿意度的評分 4.63±0.37 4.51±0.32 1.200 0.048

3 討論

住院醫師階段是臨床醫師職業生涯的起點和重點，可顯著影響其未來職業的發展。進行住院醫師規培是培養一名合格臨床醫師的必經之路，是提高我國醫療質量的治本之策，是深化我國醫療體制改革和醫學教育改革的重大舉措。在2013年的年底，隨著我國衛計委等7個部門發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規培政策在我國正式落實。由于我國住院醫師規培政策落實較晚、臨床醫師的基數較大、技術水平不等、各臨床教學基地的培訓內容、培訓方式均不統一、個別基地的培訓內容過于陳舊、帶教師資不規范等原因，導致各屆醫學畢業生參加住院醫師規培的積極性并不高[1]。目前，我院采用以循證醫學為理念的教學模式對學員進行骨科住院醫師規培。循證醫學理念倡導醫師應根據患者的病情，充分地查閱文獻資料，系統、全面地掌握患者所患疾病的發病機制、診斷方法、治療方法及預后等[3]。采用以循證醫學為理念的教學模式對學員進行住院醫師規培，要求帶教老師將循證醫學的理念貫穿于整個對學員進行教學的過程中和對患者病情進行臨床診斷和治療的過程中[4-5]。使用此教學模式對學員進行教學，可充分地培養其終生學習的意識和能力，有效地提高其學習的效率。傳統教學模式以教師為中心，由教師單向地將醫學知識傳遞給學生，其以傳授學生理論知識、培養其臨床技能為宗旨。使用此教學模式對學員進行帶教，可使帶教老師較好地完成教學大綱上的教學任務，但存在學員能自由發揮的空間較少、師生互動較少、醫師學習的積極性較低、帶教老師傳授的知識點較陳舊、醫師臨床思維能力較欠缺等問題。采用傳統教學模式對學員進行住院醫師規培，忽略了學以致用的重要性，導致學員運用自身醫學知識解決實際問題的能力較欠缺，不能很好地達到進行醫學再教育的目的和要求[6]。使用以循證醫學為理念的教學模式對學員進行骨科住院醫師規培主要有以下幾項優點：1）以學員為中心進行培訓，可充分發揮其主觀能動性，使其有能力對感興趣的問題進行深入的探究，進而可有效地提高其學習的興趣和效率。2）在“準備”階段，學員通過查閱文獻資料進行自主學習，可有效地提高其基本的科研素養和能力。在“總結”階段，要求團隊內的學員做到分工明確、通力合作，可有效地提高其團隊合作精神和團隊意識。3）將教學的重點從培養“知識中心型”的醫師轉變到培養“能力中心型”的醫師，使接受培訓者更快地完成向臨床醫師的過渡，提升其臨床思維和獨立診療的水平，可有效地達到進行住院醫師規培的目的。不過，我院在使用以循證醫學為理念的教學模式對學員進行骨科住院醫師規培時出現了以下幾個實際問題：1）學員和帶教老師均需投入較多的時間和精力，較大地加重了學員的學習負擔和帶教老師的教學負擔。2）帶教老師需貫穿于整個教學工作的選題、備課、討論及總結等各個環節中，對其專業技能、知識更新能力、組織團結能力等均有較高的要求。3）部分學員自學的積極性和能力均有待提高，嚴重限制了以循證醫學為理念教學模式的實施。4）帶教老師需根據不同學員的醫學知識水平為其布置個性化的規培內容，加大了實施此教學模式的難度。

本次研究的結果顯示，以循證醫學為理念的教學模式在進行骨科住院醫師規培中的效果顯著，可有效地提高其規培的效果。