用完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的效果分析

吳曄峰 ，李立波

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科，浙江 杭州 310000；2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215200）

胃癌是臨床上一種較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年胃癌的新發(fā)病例約有40萬(wàn)例。據(jù)最新惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)胃癌患者的數(shù)量占全世界胃癌患者總?cè)藬?shù)的42.6%[1]。臨床上將胃癌分為早期胃癌、進(jìn)展期胃癌及晚期胃癌。早期胃癌是指不論患者胃部癌灶的大小、其癌細(xì)胞是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅在其胃黏膜或胃黏膜的下層存在癌細(xì)胞，通過(guò)手術(shù)切除其病灶，并在術(shù)中對(duì)其癌灶周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，即可獲得令人滿意效果的一種情況。目前，進(jìn)行胃癌根治術(shù)是臨床上治療早期胃癌的主要方法。該手術(shù)主要包括傳統(tǒng)開(kāi)放性胃癌根治術(shù)和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)放性胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，可影響患者術(shù)后身體的恢復(fù)[2]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行治療的過(guò)程中。本次研究主要探討用完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2011年6月至2015年6月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的70例早期胃癌患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）在進(jìn)行手術(shù)前，患者的病情經(jīng)無(wú)痛胃鏡檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查得到確診；2）其胃部腫瘤的直徑＜1.5 cm，用肉眼可見(jiàn)其腫瘤未累及漿膜層；3）在手術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示其胃部的癌細(xì)胞未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）手術(shù)后對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示其癌灶均完全切除。將這些患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各有35例患者。在對(duì)照組患者中，有男性患者21例，女性患者14例；其年齡為39～76歲，平均年齡為(62.25±9.25)歲；其中腫瘤位于胃竇幽門的患者有22例，位于胃角的患者有6例，位于胃竇體交界的患者有7例。在觀察組患者中，有男性患者25例，女性患者10例；其年齡為49～83歲，平均年齡為(65.31±8.04)歲；其中腫瘤位于胃竇幽門的患者有22例，位于胃竇體交界處的患者有5例，位于胃角處的患者有8例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者的手術(shù)方法 對(duì)該組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，為其取仰臥位，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾。麻醉起效后，在患者上腹部的正中處做一個(gè)長(zhǎng)13～21 cm的弧形切口，逐層切開(kāi)此處的皮膚及皮下組織，直至其腹腔。對(duì)患者的腹腔進(jìn)行探查，確定其腹腔內(nèi)不存在轉(zhuǎn)移的癌灶后，對(duì)其大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜的前葉進(jìn)行游離處理。對(duì)患者胃網(wǎng)膜左側(cè)的血管和部分胃短血管進(jìn)行結(jié)扎、切斷處理，將其發(fā)生癌變的胃組織切除，在十二指腸處對(duì)切緣進(jìn)行畢I式吻合處理，并對(duì)其周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。沖洗患者的腹腔，在其吻合口處放置引流管，在其腹壁處做一個(gè)小孔，經(jīng)此孔將引流管引出，并進(jìn)行固定。確定患者的腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性的出血點(diǎn)后，為其逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組患者的手術(shù)方法 對(duì)該組患者進(jìn)行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。進(jìn)行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的方法是：在手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，為其取頭高腳底的仰臥位。對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾。在患者的臍旁做一個(gè)10 mm的觀察孔，在此觀察孔內(nèi)注入CO2，為其建立人工氣腹。在觀察孔內(nèi)置入腹腔鏡，確定患者胃部腫瘤的具體位置，探查其癌細(xì)胞是否向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在患者左側(cè)鎖骨中線肋緣下6～8 cm處和右腋前線肋緣下2～3 cm處分別做一個(gè)操作孔。經(jīng)這兩個(gè)操作孔置入腹腔鏡器械。用超聲刀沿著橫結(jié)腸的邊緣切斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。在胰根部結(jié)扎、離斷大網(wǎng)膜右側(cè)的血管，沿著胰腺的表面分離、暴露胃及十二指腸的動(dòng)脈。沿著胃小彎側(cè)切開(kāi)小網(wǎng)膜，充分游離十二指腸球部。使用直線切割閉合器離斷距離幽門約2 cm處的十二指腸，確定胃切割線。使用直線切割閉合器分次離斷患者癌灶所在的胃組織，將切除的胃組織放入標(biāo)本袋中，并對(duì)患者胃部的上下切緣進(jìn)行快速冰凍處理。使用強(qiáng)生電動(dòng)腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器對(duì)患者的殘胃及十二指腸進(jìn)行吻合，并對(duì)其周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。沖洗患者的腹腔，為其放置引流管，將引流管從其右上腹部的穿刺孔引出，并進(jìn)行固定。用可吸收縫線對(duì)患者的切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)切口的長(zhǎng)度及手術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量。2）記錄兩組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至恢復(fù)正常飲食的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間及住院的時(shí)間。3）手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者胃排空障礙的發(fā)生情況。4）兩組患者出院后，均對(duì)其隨訪16個(gè)月，統(tǒng)計(jì)其病情的復(fù)發(fā)率及存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)切口的長(zhǎng)度均短于對(duì)照組患者（P＜0.05），其手術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至恢復(fù)正常飲食的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間及住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05），手術(shù)后其胃排空障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組患者 (P＜0.05)。詳情見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間（min）手術(shù)切口的長(zhǎng)度（cm）手術(shù)中的出血量（ml）手術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量（個(gè)）觀察組 35 202.18±37.84 6.54±1.08 95.14±60.89 30.77±9.36對(duì)照組 35 234.23±48.10 17.50±2.98 203.43±90.01 32.31±11.15 t值 3.193 20.482 5.851 0.627 P值 0.002 0.000 0.000 0.533

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者預(yù)后的比較

進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡的情況。

3 討論

胃癌是臨床上一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。不良的飲食習(xí)慣、精神壓力較大、遺傳因素、感染幽門螺桿菌被認(rèn)為是誘發(fā)胃癌的重要原因。對(duì)胃癌患者的病情進(jìn)行早期的診斷及治療是降低其死亡率的有效方法。胃癌患者的預(yù)后與其病情的病理分期、組織分型、腫瘤的發(fā)生部位及手術(shù)方法密切相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行手術(shù)，可顯著改善其預(yù)后[4]。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，完全腹腔鏡手術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行治療的過(guò)程中。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行完全腹腔鏡手術(shù)治療，可明顯縮短其住院的時(shí)間，促使其身體盡快康復(fù)[5-6]。對(duì)該病患者進(jìn)行完全腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，需要在其腹腔內(nèi)完成所有的消化道重建及淋巴結(jié)清掃。經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本后，立即將標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查[7]。徐豐等[8]的研究結(jié)果證實(shí)，用完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，該病患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較低[9]。

對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的難度較大，醫(yī)生需要較長(zhǎng)的時(shí)間積累臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)期間應(yīng)注意以下四點(diǎn)：1）在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤的原則，不要牽拉、夾持、擠壓患者的腫瘤，以免其腫瘤發(fā)生破裂，使癌細(xì)胞在其腹腔內(nèi)種植。2）在手術(shù)中對(duì)癌灶的切緣進(jìn)行快速病理學(xué)檢查，可確保腫瘤被完全切除。3）應(yīng)在患者的癌灶處進(jìn)行手術(shù)操作，避免損傷其脾包膜。4）切除癌灶后，應(yīng)對(duì)患者癌灶的切緣進(jìn)行BillrothⅡ式吻合處理。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的效果較為理想。