對接受腹腔鏡膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者在術中轉行開腹手術的影響因素分析

陳建東

（射陽縣中醫院，江蘇 鹽城 224300）

腹腔鏡手術是目前臨床上治療腹腔疾病的首選術式。有文獻資料顯示，采用腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的可行性極高，且受術者術后并發癥的發生率較低。但是，若受術者的術中出血量較多，或存在膽囊分離困難等情況時，需為其轉行開腹手術，進而降低腔鏡手術的成功率[1]。本研究主要對接受腹腔鏡膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者在術中轉行開腹手術的影響因素進行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2016年1月至2018年3月射陽縣中醫院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者62例作為研究對象，其中男性患者有40例，女性患者有22例，其年齡為26～68歲，平均年齡為(49.5±10.2)歲；其發病時間為2～14 d，平均發病時間為(9.39±6.4)d。這62例患者的臨床表現及進行膽道造影檢查、腹部B超檢查或病理檢查的結果均符合急性結石性膽囊炎的臨床診斷標準[2]，均存在右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發熱等臨床癥狀及鞏膜黃染、腹肌緊張等體征。研究對象的排除標準是：1）存在膽管結石等合并癥者。2）有既往腹部手術史者。3）BMI指數超過35%者。4）對手術治療不耐受者。5）經CT檢查，疑似患有Mirizzi綜合征或膽囊癌的患者。

1.2 方法

對這62例患者的基線資料進行回顧性的分析，同時結合流行病學資料及醫師的臨床經驗，選取可能導致患者在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的危險因素，這些危險因素主要包括年齡、性別、白細胞的水平、膽囊炎的發作時間、膽囊壁的厚度及是否存在右上腹肌緊張、膽囊腫大、膽囊頸部結石嵌頓等。經過單因素分析，篩選出導致其在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的高危因素，然后對這些高危因素進行多因素非條件二項分類Logistic回歸分析，最后通過逐步后退排除法進一步對高危因素進行篩選[3]。

1.3 統計學方法

將本次研究中的數據錄入到SPSS20.0軟件中進行處理，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 進行單因素分析的結果

在這62例接受腹腔鏡膽囊切除術的患者中，術中為其轉行開腹手術的患者有7例，轉行開腹手術的發生率為11.3%。經單因素分析，存在右上腹肌緊張、白細胞水平偏高、膽囊腫大、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊炎的發作時間＞72 h和膽囊壁的厚度≥6 mm是導致急性結石性膽囊炎患者在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的危險因素（上述危險因素的χ2值依次為6.884、7.219、7.68、8.578、9.469、10.77，P值分別為 0.018、0.022、0.014、0.010、0.005、0.005）。詳情見表1。

表1 患者的基線資料與其在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的相關因素分析[n(%)]

2.2 進行多因素Logistic回歸分析的結果

通過進行多因素Logistic回歸分析，膽囊炎的發作時間＞72 h、存在膽囊頸部結石嵌頓及膽囊壁的厚度≥6 mm是導致急性結石性膽囊炎患者在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的獨立危險因素（上述獨立危險因素的OR 值依次為 2.884、2.306、3.277，P值分別為 0.015、0.014、0.016)。詳情見表2。

表2 對導致急性結石性膽囊炎患者在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術危險因素進行多因素Logistic回歸分析的結果

3 討論

在一般情況下，急性結石性膽囊炎患者在發病后的48個小時之內，其病灶仍以水腫為主要表現，較少發生充血及粘連的情況，炎癥程度不嚴重，其Calot三角的解剖結構相對清晰，適合對其施行腹腔鏡膽囊切除術，若施術者操作謹慎，一次性完成手術的幾率較高[4]。隨著該病患者發病時間的延長，其膽囊及其鄰近組織的水腫、充血及粘連的程度會逐漸加重，若引流口被嵌頓結石阻塞，還會導致膽囊的壓力不斷升高[5]，十分不利于腹腔鏡膽囊切除術的順利進行。若患者的發病時間＞72 h，一般建議先對其進行保守治療，即采用抗感染療法改善其炎癥狀態、加快組織粘連的吸收，然后再根據其臨床評估結果選擇合適的手術時機對其進行手術治療[6]。此外，有觀點認為，患者的膽囊壁過厚會大幅提高對其施行腹腔鏡膽囊切除術的難度[7]。

在本次研究選取的62例接受腹腔鏡膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者中，術中轉行開腹手術的患者有7例，轉行開腹手術的發生率為11.3%。右上腹肌緊張、白細胞水平偏高、膽囊腫大、膽囊頸部存在結石嵌頓、膽囊炎的發作時間＞72 h和膽囊壁的厚度≥6 mm是導致急性結石性膽囊炎患者在接受腹腔鏡膽囊切除術的過程中轉行開腹手術的危險因素，其中膽囊炎的發作時間＞72 h、膽囊頸部存在結石嵌頓及膽囊壁的厚度≥6 mm為獨立危險因素。由此可見，對于經實驗室檢查健康指標不穩定、風險體征較為明顯及炎性反應較為嚴重的患者，建議謹慎為其施行腹腔鏡膽囊切除術。

綜上所述，上述危險因素的存在會大幅提高施行腹腔鏡膽囊切除術的難度及術中轉行開腹手術的風險。因此，醫師在為此類患者進行術前評估時，需綜合分析患者的個體情況，為其制訂合理、有效的手術方案，在確保手術效果的同時降低其轉行開腹手術的幾率。