微粒-TACE同步治療肝癌伴Ⅲ型門靜脈癌栓6例

張躍偉， 劉 影， 任志忠， 岳元勛， 韓東冬

門靜脈癌栓（PVTT）是肝癌治療難點之一，保守治療患者中位生存時間僅2.7～4個月［1］。碘化油-TACE（c-TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、三維放射治療（3D-RT）、立體定向放射治療（SBRT）、索拉非尼等均是有效的治療手段［2-7］，近期有研究報道顯示HAIC或c-TACE聯合放射治療是較好的治療方法組合［8］。

目前，門靜脈癌栓的優化治療模式仍需要在臨床實踐中不斷探索完善。近10年，以載藥微球為代表的微粒-TACE治療肝癌的臨床療效、安全性和經濟效益比是研究熱點［8-10］。查閱文獻，單純應用微粒型栓塞劑治療肝癌伴發門靜脈癌栓的臨床研究鮮見報道。明膠海綿微粒（GSM）作為可吸收微粒型栓塞劑TACE治療BCLC B期和BCLC C期取得具有良好安全性和療效［11-15］。本研究總結 6例 Child-Pugh A級肝癌伴發Ⅲ型門靜脈癌栓病例，術后可見肝內腫瘤和癌栓同步壞死，初步療效顯示該方法的安全性和療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組6例患者均為男性，平均年齡58（35～70）歲；Child-Pugh分級均為A級，均有乙肝病史；AFP＜400 ng/mL 3 例，≥400 ng/mL 3 例；采用程樹群等［4］門靜脈癌栓分型標準，Ⅲa型即癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下不超過2 cm 4例，Ⅲb型即癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下超過2 cm 2例；肝內腫瘤平均最大直徑12.8（10～16） cm；參照 2017 年《原發性肝癌診療規范》［16］，全部病例經彩超、腹部增強CT/MRI或病理穿刺活檢后證實。1例于外院行2次cTACE治療后肝內病灶及門靜脈癌栓控制不佳，5例治療前未接受其他抗腫瘤治療。患者詳細資料見表1。

表1 患者基本資料及療效評價結果

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger法穿刺右側股動脈，DSA引導下導入5F-RH肝管，常規行腹腔動脈、肝總動脈造影。對比CT圖像根據腫瘤部位、大小及腫瘤染色是否完整等情況分析是否存在異位供血動脈，輔助行膈動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、胸廓內動脈、肋間動脈等造影。證實腫瘤及門脈癌栓供血動脈后，根據原發灶大小選擇將10～20 mg洛泊（海南長安國際制藥有限公司）、注射用水30 mL和GSM（粒徑 350～560 μm）（杭州艾力康醫藥科技有限公司生產）混合成為微粒懸浮液，透視下經導管于腫瘤區域供血動脈內緩慢推注GSM與化療藥物懸浮液，栓塞停止標準是腫瘤及癌栓染色完全消失。術后常規予以保肝、對癥治療。

1.2.2 療效評定 ①采集術前及術后4、7 d采集空腹靜脈血，評價肝功能及AFP變化。②生存時間定義為首次行GSMs-TACE治療至隨訪截止時間。

2 結果

隨訪截止2018年8月，中位隨訪時間16.5（9～33）個月，其中4例因腫瘤進展死亡，分別存活13、18、27及 33個月，6 個月生存率為 100%（表 1）。

6例患者共行介入22（2～5）次，中位介入次數為4次。主要不良反應為發熱、右上腹疼痛、惡心、嘔吐，上述栓塞后反應均在術后1 d內緩解。所有患者術后均有一過性輕度肝功能損害，經保肝治療后4～7 d肝功能恢復正常。術后4周內未見急性肝功能衰竭、胃腸道出血、肝膿腫、膽管損傷等嚴重并發癥；首次術后所有患者AFP均呈下降趨勢，術后1個月4例患者AFP降至正常。

典型患者治療前后影像見圖1。

3 討論

門靜脈是正常肝組織主要的供血血管，易受侵犯形成門靜脈癌栓，發生率可達62.2%～90.2%［17］。門靜脈癌栓可引起腫瘤肝內播散，同時加重肝硬化患者門脈高壓，引起上消化道大出血，肝功能衰竭的危險性增加，自然生存期僅有數個月［1］。2017版衛生部肝癌治療指南中，來源于一定循證醫學證據的c-TACE確定為Ⅲ型門靜脈癌栓HCC的首選治療手段［16］。Chung 等［3］應用 c-TACE 治療 125 例肝癌伴門靜脈主干癌栓患者。結果顯示c-TACE組和對照組Child-Pugh分級A級患者中位生存期分別為7.4和2.6個月，Child-Pugh分級B級患者中位生存期分別為2.8和1.9個月，兩組患者術后腹水形成、上消化道出血等并發癥的發生率差異無統計學意義（29%對 45%）。 Niu等［17］應用 c-TACE 治療 42例Ⅲ型門靜脈癌栓患者，MST是7.1個月。肝動脈內藥物灌注治療門靜脈癌栓同樣取得良好臨床療效，Ando等［18］應用低劑量5Fu聯合順鉑治療14例VP2和34例Vp3患者，中位生存時間（MST）是10.2個月。Ikeda等［19］單純應用順鉑治療治療6例Vp3和19例Vp4患者，MST是7.1個月，近期完成的一項前瞻性單臂Ⅱ期臨床研究，觀察肝動脈內持續灌注奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶/亞葉酸聯合索拉非尼治療門靜脈癌栓肝癌安全性和療效。入組患者包括16例Vp3和19例Vp4患者，3、6、12個月疾病無進展生存（PFS）發生率為82.9，51.4和22.9%。PFS的中位數與總體生存期分別為6.7個月和13.2個月。5例（14.3%），降期后手術切除，其中1例獲得病理證實的CR療效，未見治療相關的臨床死亡［20］。上述臨床研究雖然都證實cTACE治療門靜脈癌栓的安全性和有效性，但仍然存在生存時間短、術后存在肝腎功能衰竭、消化道出血等嚴重并發癥，而且還有一定比例的圍手術期死亡的療效突破瓶頸。

圖1 肝癌GSMs-TACE診療過程圖例

我們前期應用GSM型栓塞劑治療BCLC B期和BCLC C期患者，取得良好的安全性和臨床療效［11-15］。我們探索性連續選擇和觀察6例肝臟功能和肝儲備功能良好的Ⅲ型門靜脈癌栓肝癌，應用GSM聯合洛鉑栓塞取得良好療效，中位治療次數4次后，癌栓和腫瘤均獲得良好療效，行區域動脈完全栓塞，術后7 d肝臟功能基本恢復正常，影像學評估癌栓和腫瘤同步壞死（圖1①～⑧），術后未見肝功能衰竭等嚴重并發癥，表明該方法具有良好的安全性。患者生存時間分別為33個月（死亡原因為TACE和索拉非尼抵抗、腫瘤進展所致肝功能衰竭）、9個月（術后門靜脈血栓形成反復消化道出血，進行挽救性肝移植，生存至今）、13個月（腫瘤進展所致肝功能衰竭）、18個月（腫瘤進展所致肝功能衰竭）、27個月（腫瘤進展肝功能衰竭）、15個月（至今存活），初步臨床結果顯示該方法具有良好療效。

本組臨床研究報道單純應用粒徑350～560 μm GSM作為栓塞劑治療TACE治療較好肝儲備功能Ⅲ型門靜脈癌栓，初步結果也顯示良好的安全性和療效，但由于入組病例少，需要更大樣本量病例，進一步確定該方法的安全性和療效。