胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療DSA陰性上消化道出血患者17例

吳 斌， 周 全， 李建清， 易文斌

上消化道出血指Treitz韌帶以上消化道出血，包括食管、胃、空腸或胰膽病變引起的出血，胃、空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬這一范圍［1］。消化道潰瘍是上消化道出血最常見原因，約占67.4%［2］。上消化道出血常用治療方法有內(nèi)科藥物止血、內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)及經(jīng)血管介入治療等。隨著介入材料及技術(shù)改進(jìn)，介入治療在消化道出血定位和定性診斷方面有重要價(jià)值，同時(shí)栓塞治療可安全有效地控制消化道出血［3］，成為內(nèi)科藥物和內(nèi)鏡下止血無法控制的消化道出血首選治療方法［4］。然而介入手術(shù)中部分患者DSA造影呈陰性結(jié)果，難以確定病變部位。為此，本中心采用預(yù)防性胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療DSA造影陰性上消化道出血患者。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年10月至2016年1月本中心采用介入方法治療急性上消化道出血患者87例，其中DSA造影陽性54例（62%），陰性33例（38%），病因包括消化道潰瘍、假性動(dòng)脈瘤、腫瘤、血管畸形等。33例造影陰性患者隨機(jī)分為栓塞組（n＝17）、灌注組（n＝16）。栓塞組男11例，女6例，平均年齡72.3（57～84）歲，發(fā)病時(shí)間 3.8（2～6） d；灌注組男 12 例，女4 例；平均年齡 71.6（55～82）歲，發(fā)病時(shí)間 4.1（2～7）d。兩組患者臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、腹痛、血紅蛋白下降，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺插管，先行腹腔干及胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固動(dòng)脈造影，后行腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈造影，均未能發(fā)現(xiàn)有確定的對(duì)比劑外滲和局部血管毛糙等出血征象。對(duì)栓塞組患者，導(dǎo)管超選進(jìn)入胃左動(dòng)脈，用粒徑500～700 μm聚乙烯醇（PVA）微粒作動(dòng)脈末梢栓塞，至造影顯示殘留主干為止，再將導(dǎo)管超選至胃十二指腸動(dòng)脈，用明膠海綿條或彈簧圈栓塞2級(jí)分支動(dòng)脈主干（圖1）；對(duì)灌注組患者，導(dǎo)管分別超選進(jìn)入胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，以0.1～0.2 U/min速率分別泵入垂體后葉素2 U和4 U（觀察患者對(duì)藥物反應(yīng)，如有明顯腹痛則酌情減量），灌注后將導(dǎo)管退入腹腔干，按同等速率維持3 h。

1.3 療效評(píng)估

圖1 胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞過程影像

根據(jù)患者臨床癥狀及檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效。介入治療后觀察患者血壓趨于穩(wěn)定、一般情況好轉(zhuǎn)并在72 h內(nèi)無新鮮嘔血或便血，判斷為即刻止血有效，相反為即刻止血無效；治療后出血停止但72 h后再次出血，判斷為再出血［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。止血療效和再出血以百分率描述，計(jì)量資料組間對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

栓塞組、灌注組即刻止血有效率分別為94.1%（16/17）、31.3%（5/16），栓塞組顯著高于灌注組（χ2＝6.14，P＜0.05）。栓塞組止血成功16例中再出血1例（6.3%），灌注組止血成功5例中再出血2例（40.0%），栓塞組再出血率顯著低于灌注組（χ2＝3.17，P＜0.05）。術(shù)后栓塞組11例、灌注組10例出現(xiàn)不同程度腹痛，持續(xù)1～3 d；栓塞組4例、灌注組5例出現(xiàn)惡心癥狀；栓塞組2例、灌注組3例出現(xiàn)嘔吐癥狀；對(duì)癥處理后2～3 d全部緩解。術(shù)后均無腸壞死、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.02，P＞0.05）。

3 討論

上消化道出血主要臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便、腹痛等，內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT、CTA等在診斷中具有不同價(jià)值。內(nèi)鏡下可直接發(fā)現(xiàn)出血部位及病因，但出血量較多時(shí)內(nèi)鏡視野受到嚴(yán)重干擾，影響檢查結(jié)果；CT增強(qiáng)掃描、CTA在診療中可全面觀察胃腸道內(nèi)外情況，有較高應(yīng)用價(jià)值［6］，可發(fā)現(xiàn)明顯出血患者出血部位及原因，但對(duì)出血量較少患者診斷出血部位困難。DSA造影也可出現(xiàn)陰性結(jié)果。有研究報(bào)道DSA靈敏度為42%～86%，其陰性結(jié)果與病情急緩、出血量、出血部位、臨床用藥與否及造影方法等因素密切相關(guān)，如出血量小或出血間歇期可造成陰性結(jié)果［7］。

上消化道出血介入治療具有創(chuàng)傷小、止血效果顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐步成為主要診治手段［8］。介入治療主要針對(duì)胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈等出血：①經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌入血管收縮劑，即持續(xù)動(dòng)脈灌注，通過促使局部動(dòng)脈收縮降低局部血流量和流速達(dá)到止血目的，尤其對(duì)胃腸道淺表潰瘍、血管畸形和廣泛細(xì)小出血療效肯定；②栓塞劑阻塞出血?jiǎng)用}，降低血流量和動(dòng)脈壓，促進(jìn)凝血和血栓形成［9］。文獻(xiàn)報(bào)道顯示上消化道出血患者首選栓塞治療，因?yàn)樯舷姥┴S富，側(cè)支循環(huán)多，出血多為陣發(fā)性、量大，藥物灌注效果差，且短期內(nèi)易復(fù)發(fā)；上消化道在胃內(nèi)微循環(huán)吻合豐富，栓塞療法一般不會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁壞死［10-12］。

本研究栓塞組均接受胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈二級(jí)分支主干栓塞，灌注組均接受藥物灌注治療。栓塞組與灌注組相比，在止血效果和再出血發(fā)生率方面有顯著優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素控制動(dòng)脈出血效果較差，再出血率高［4，13］。 本研究栓塞組上消化道出血治療成功率為94.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道臨床成功率為 80%～98%［4，11，14-16］相符。 兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有腹痛、惡心、嘔吐等，對(duì)癥處理2～3 d均緩解，均無腸壞死、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，與動(dòng)脈內(nèi)垂體后葉素灌注相比，胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞治療DSA陰性上消化道出血患者有效率更高，再出血率更低，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步探索。