舒適化體位護理在全麻蘇醒后的應用效果觀察

吳寧寧 紀陰心

隨著舒適化醫(yī)療不斷發(fā)展，患者對舒適化的護理也提出更高的要求。舒適化的護理，就是要為患者提供人性化的護理服務。麻醉復蘇護理中，如何為患者提供舒適化的體位護理，不僅可以提高患者舒適度，而且降低麻醉術后并發(fā)癥。根據(jù)第五版的外科護理學教材中要求全麻術后去枕平臥頭偏一側6～8 h[1]。目的防止誤吸，保持呼吸道通暢的一個重要體位，在臨床上一直沿用到現(xiàn)在。但是近年來醫(yī)護人員[2]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)理念上去枕平臥其實對患者有一定的危害，表現(xiàn)在：呼吸功能下降、心臟負擔增加、容易造成疼痛加劇、不利于手術康復等。為了給患者提供舒適化醫(yī)療護理服務，醫(yī)護人員對麻醉術后舒適化體位的探討和研究越來越多[3]。舒適化體位的定義為患者在適應醫(yī)療和休息過程中所保持的一種軀體姿勢，合理正確，有助于臨床治療護理療效，緩解癥狀，同時增加患者的舒適感，避免并發(fā)癥的發(fā)生。舒適化的體位護理就是在麻醉蘇醒后，患者無惡心嘔吐等不適，即可采用低枕半臥，抬高床頭30°，抬高床尾10°～15°的體位，這種體位不僅符合患者的生理習慣，而且提高復蘇患者的舒適度，同時保持呼吸道通暢，更利于患者呼吸，減輕患者的疼痛等，有效預防麻醉術后[4]低氧血癥、惡心嘔吐、麻醉誤吸等各種并發(fā)癥發(fā)生。我科將我院全麻手術600例患者作為研究對象，將兩組的資料進行分析和研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采取2017年6月—2018年6月全身麻醉復蘇患者600例作為研究對象，均采用全麻氣管插管麻醉方式，術前所有患者無呼吸道感染，肝腎功心功能正常，無麻醉手術禁忌癥，無其它并發(fā)癥，ASA在Ⅰ～Ⅱ級，均符合外科手術指征。采用隨機平行對照方法將其分為觀察組和對照組各300例。對照組患者男179例，女121例；年齡16～82歲，平均（48.5±.5）歲；無合并癥。觀察組患者男147例，女153例；年齡9～78歲，平均（47.5±0.5）歲；無合并癥。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者性別，年齡，合并史的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采取常規(guī)地全麻蘇醒后去枕平臥的體位護理模式。

1.2.2 觀察組 全麻蘇醒后，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)后，無惡心嘔吐，宜早期采取各種舒適化體位：全麻行腹部手術后宜早期采取半臥位，頭頸下墊枕，抬高床頭10～45°；全麻行頭頸部手術，全麻蘇醒后生命征平穩(wěn)，即可循序漸進抬高床頭至半臥位；全麻行胸部手術的患者，機械通氣患者采用平臥位是呼吸機相關性肺炎的危險因素。美國危重癥護理學會推薦[5]：機械通氣患者采用半臥位，可以預防誤吸，從而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，同時據(jù)文獻報道[6]，食管癌術后患者在麻醉蘇醒后生命征平穩(wěn)的情況下2 h內(nèi)抬高床頭20～30°，2～6 h內(nèi)抬高床頭30～45°；心臟外科手術術后易發(fā)生呼吸功能不全[7]，氣管插管未拔出的患者，測量生命體征平穩(wěn)，即可低坡臥位，即墊枕高10 cm，2小時后抬高20～30°，氣管拔出后可將床頭抬高至45°。

1.3 觀察指標及標準

1.3.1 觀察指標 記錄患者每15分鐘的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度，以及觀察患者是否有誤吸、胸悶、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。

1.3.2 觀察標準 患者對體位舒適度的主觀評價是體位是否合適最為直接的反映。墊枕的厚度是否合適，床背的高度是否適宜，主觀感受比客觀評價標準更有意義。在麻醉蘇醒后，當給患者采取合適的體位后，評估患者的焦慮癥狀和疼痛程度。焦慮癥狀的評定采取漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者焦慮癥狀進行評定，分值越高，代表焦慮癥狀越嚴重。參照視覺模擬評分法（VSA）評價患者的疼痛程度，分值為0～10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 2.0軟件包進行實數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組和對照組在HAMA的評分中有區(qū)別，對照組患者的焦慮癥狀高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

觀察組低氧血癥、誤吸、胸悶、頭暈、惡心嘔吐均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者體位舒適度的比較（n， x- ±s）

表2 兩組患者PACU復蘇期的并發(fā)癥比較n（%）

表3 兩組患者PACU復蘇期的生命征比較n（%）

表4 兩組患者PACU復蘇期的疼痛比較n（%）

觀察組和對照組在不同的體位護理中，觀察組的生命征對比對照組更加穩(wěn)定，生命征的變化存在一定的差異，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

觀察組和對照組在不同的體位護理中，觀察組的疼痛程度和對照組比較，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 全麻術后舒適體位護理對蘇醒后焦慮的影響

麻醉手術后，患者經(jīng)歷了病痛的手術創(chuàng)傷，非常需要一個舒服的方式休息。而臥位是影響休息的重要因素。傳統(tǒng)的理念全麻手術后去枕平臥6小時，但根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)許多患者感到非常不舒適[8]。帶枕平臥或者斜坡臥位更符合人體的生理需要。

3.2 根據(jù)全麻手術后患者最舒適體位護理研究[9]

（1）發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒后早期半臥位（床頭30°，床尾10°～15°）對呼吸功能的影響：能使膈肌下移，F(xiàn)RC增加，肺泡通氣量增加，氧合得到改善。更助于保持氣道通暢，使肺活量增加，肺底部能更好的擴張，增加有效換氣量，提高氧飽和度，改善缺氧癥狀；（2）麻醉蘇醒后早期半臥位對誤吸的影響[10]：傳統(tǒng)的觀點一致認為平臥可以減少惡心嘔吐，防止嘔吐后誤吸。但是近期研究表明半臥位患者，首先因為喉部位置比噴門位置高，胃內(nèi)容物因重力的影響不易被動進入喉部，萬一胃內(nèi)容物到了喉部后，因為膈肌位置較低，通氣量相對大，咳出胃內(nèi)容物的力量更大，更不易誤吸；（3）麻醉蘇醒后早期半臥位與氣道的關系：ASA指南建議麻醉蘇醒期抬高頭部，可以避免舌根后墜，反而平臥可能會導致舌根后墜，增加呼吸道產(chǎn)生梗阻的機會。ASA指南對阻塞性呼吸暫停綜合征（OSA）患者的麻醉管理中，建議麻醉蘇醒期間抬高患者頭部，就是為了防止平臥位容易導致氣道阻塞的危害；（4）麻醉蘇醒后早期半臥位對消化系統(tǒng)的影響[11]：麻醉術后消化系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥是惡心嘔吐，研究對比發(fā)現(xiàn)術后去枕平臥與半臥位和惡心嘔吐的發(fā)生率無差別，但與低血壓有關系，因此避免術后低血壓能夠有效防止惡心嘔吐。在消化系統(tǒng)方面，平臥比半臥位更容易引起誤吸，半臥位并發(fā)癥減少；（5）麻醉蘇醒后早期半臥位對頭暈的影響：去枕平臥，最強硬的觀點，莫過于可以減少頭痛。這個觀點，可以參見國內(nèi)發(fā)表的研究。

3.3 麻醉蘇醒后早期半臥位對生命征的影響[12]

半臥位可以增加回心血量和心輸出量，促進全身血液循環(huán)，改善缺氧癥狀。

3.4 麻醉蘇醒后早期半臥位對疼痛的影響

關于全身麻醉下行腹部手術后患者兩種體位的研究表明[13]，平臥位增加腹壁張力，使疼痛加重。同時不利于引流，使腹脹腹痛明顯，增加患者疼痛不適。