胸腰椎術(shù)后患者首次下床方式的改良效果分析

林梅英 汪燕 黃燕鵬

體位性低血壓指因體位改變所致腦供血不足而引起的低血壓[1]。胸腰椎手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后首次下床時(shí)極易出現(xiàn)體位性低血壓，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、乏力、惡心嘔吐等癥狀[2-3]。體位性低血壓的發(fā)生不僅延遲了患者下地行走的時(shí)間，而且易導(dǎo)致患者跌倒、骨折、內(nèi)固定松動(dòng)，引發(fā)醫(yī)療糾紛[4-5]。為避免胸腰椎術(shù)后患者首次下床時(shí)體位性低血壓的發(fā)生，我科在傳統(tǒng)下床法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，并將其應(yīng)用于臨床，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月于我科行胸腰椎手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次手術(shù)；（3）體質(zhì)量＜80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次手術(shù)；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、出凝血功能障礙等。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組性別、年齡、手術(shù)部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)下床方式，即術(shù)后首次下床時(shí)由護(hù)士搖高床頭使患者從平臥位直接到端坐位90°，靜坐5～10 min，由護(hù)士協(xié)助測(cè)量血壓，如出現(xiàn)直立性低血壓癥狀，則立即恢復(fù)平臥位，并對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察組 術(shù)后首次下床時(shí)采用漸進(jìn)式下床法，具體方法如下：（1）首次下床前1 d，護(hù)士指導(dǎo)患者抬高床頭＜15°；（2）首次下床前由護(hù)士協(xié)助患者穿束腹帶；（3）囑患者雙眼平視前方，護(hù)士緩慢將床頭搖高至30°，若無(wú)不適則保持該體位3 min；（4）囑患者雙眼平視前方，護(hù)士緩慢將床頭搖高至60°，若無(wú)不適則保持該體位3 min；（5）護(hù)士站立于患者右側(cè)，左手環(huán)抱患者背部，右手緊握患者左上臂，患者雙手緊握護(hù)士右上臂，在此姿勢(shì)下護(hù)士協(xié)助患者從床上緩慢的90°端坐于床緣，之后患者挺胸且雙下肢自然下垂，雙眼直視前方，前后踢腿活動(dòng)3 min；（6）護(hù)士協(xié)助患者下床站立，囑患者挺胸，雙眼平視前方，雙腿直立且與肩同寬，原地踏步3 min，之后扶床檔繞床行走1周。在下床過(guò)程中，患者如有不適，則立即恢復(fù)平臥位，并對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓監(jiān)測(cè) 分別于首次下床前后，由護(hù)士采用水銀血壓計(jì)測(cè)量患者平臥位和站立位時(shí)血壓，包括收縮壓和舒張壓。

1.3.2 直立性低血壓發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后首次下床直立性低血壓發(fā)生率。直立性低血壓診斷依據(jù)美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（AAS）和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：即從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)，收縮壓（SBP）下降≥20 mmHg和/或舒張壓（DBP）下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀（心慌、胸悶、頭暈、目眩、惡心、乏力、四肢濕冷、面色蒼白等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n/%），采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化

平臥位時(shí)，兩組SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。站立位時(shí)，觀察組SBP、DBP高于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.2 體位性低血壓發(fā)生率

觀察組術(shù)后首次下床體位性低血壓發(fā)生率8.0%（4/50）低于對(duì)照組38.0%（19/50）（χ2=12.705，P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎術(shù)后早期下床活動(dòng)可快速恢復(fù)肌肉強(qiáng)度和韌性，提高胸腰椎穩(wěn)定性[7-8]。然而，胸腰椎手術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間往往較長(zhǎng)（一般為3～7 d），活動(dòng)量減少，患者突然由臥位轉(zhuǎn)換為坐位或站位時(shí)，心輸出量減少，腦部供血量減少，從而出現(xiàn)心源性的體位性低血壓[9]；加之，胸腰椎手術(shù)患者大多合并交感神經(jīng)功能受損，使得中樞神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致機(jī)體血壓調(diào)節(jié)功能異常，加劇腦部供血不足，故該類(lèi)患者體位性低血壓發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他群體[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者體位性低血壓發(fā)生率為38.0%（19/50），與賈桂等[11]報(bào)道相似，提示胸腰椎術(shù)后患者是體位性低血壓的高發(fā)人群，其體位性低血壓的防護(hù)不容忽視。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者首次下床前后血壓變化比較（mmHg，x- ±s）

觀察組首次下床由平臥位轉(zhuǎn)換至站立位時(shí)，SBP和DBP變化程度小于對(duì)照組；且觀察組術(shù)后首次下床體位性低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組。提示胸腰椎術(shù)后患者采用漸進(jìn)式下床法可緩解首次下床的血壓波動(dòng)，預(yù)防體位性低血壓。胸腰椎術(shù)后采用傳統(tǒng)下床法下床，患者從平躺到完全坐起的時(shí)間僅為10秒左右，而體位的快速變換也是誘發(fā)體位性低血壓的主要原因[12]。針對(duì)上述問(wèn)題，我們采用了漸進(jìn)式下床法對(duì)傳統(tǒng)一過(guò)性式下床法進(jìn)行改良。首先，在術(shù)后首次下床前1 d抬高床頭＜15°，小幅度抬高床頭并不會(huì)引起患者不適，且可為首次下床的體位變化提供適當(dāng)過(guò)渡；其次，應(yīng)用彈性束腹帶束腹可通過(guò)增加腹部壓力提升站立位血壓約11/6 mmHg；搖床時(shí)漸進(jìn)式緩慢增加角度，并由護(hù)士協(xié)助患者坐起及站立，可使心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)從平臥位到站立位的體位變化，有效避免血壓的突然下降；此外，適量的坐位和站位運(yùn)動(dòng)可有效改善患者機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)淤積于盆腔及下肢的血液回流，這對(duì)于維持血壓穩(wěn)定是十分有利的，也在一定程度上起到了預(yù)防體位性低血壓的作用。

綜上所述，胸腰椎術(shù)后患者首次下床時(shí)采用漸進(jìn)式下床法，可緩解血壓波動(dòng)，降低體位性低血壓發(fā)生率。